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2002版病历书写规范

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2002版病历书写规范

补充说明:2002版病历书写规范

W***1 2015-10-11 18:18

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医生回答(1)

李英光 主治医师 三甲

擅长:全科

提问

2002年病历书写规范主要包括病历书写基本原则、病历书写格式、病历内容、病历诊断、病历预约、书写格式等。病历书写基本原则是以系统的病史、体格检查和必要的化验检查为依据,从而获得完整的病史资料,包括疾病的诊断、病情的演变和治疗的效果等。

1、病历书写基本原则

病历书写应遵循以系统的病史为主,结合体格检查和必要的化验检查的原则,首先填写基本的病历,然后逐项填写其他的诊断或检查结果,然后再逐项填写病历内容。

2、病历内容

病历内容包括病史、症状、体征、实验室检查、诊断、病情变化和转归等。其中,病史是病历中的重要部分,是诊断、治疗和病情观察的主要依据,同时也是医生在诊治过程中,进行沟通交流的主要途径。

3、病历内容

病历包括患者的基本信息、病历摘要、病历格式、病历说明书、参考文献、病历格式等。

4、病历格式

病历是指医生诊治患者时所书写的诊断意见,是医生对病人进行疾病诊治和病情记录的重要参考资料。病历应按照标准的格式书写,一般包括患者的基本信息、病历摘要、病历格式、病历格式等。

5、预约

预约是指在医院工作的医护人员,通过预约挂号,告知患者需要检查的项目、检查的时间等,医生根据检查结果进行诊断,为患者合理地安排检查和治疗时间。预约也便于检查结果的交流和传递,提高效率。

病历内容要注意简要、通俗易懂,便于读者参考。

除此之外,病历包含的内容还包括患者的基本信息、检查项目、检查时间、取药注意事项、病历记录等。在病历中需要注意患者的个人信息,如年龄、性别、职业、婚姻状况、药物过敏史、是否服用药物等。在病历中需要注意患者的主诉,如疼痛部位、性质、时间、加重或缓解因素等。在病历中需要注意患者的临床症状,如是否有发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。在病历中需要注意患者的饮食情况,是否有糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。在病历中需要注意患者的相关检查结果,如血常规、尿常规、便常规、心电图等。

在日常生活中,患者要保持良好的生活习惯,如早睡早起、避免熬夜等,有利于身体的恢复。如果出现不适症状,建议患者及时就医,以免延误病情。

2016-11-23 09:26

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