肾小管性酸中毒是什么原因引起的

姚学华 副主任医师 龙口市城市社区卫生服务中心

擅长：高血压，冠心病，高脂血症，胃炎，肠炎，肺炎，支气管炎和支气管哮喘等内科疾病的诊断和治疗

提问

肾小管酸性中毒是因远端肾小管腔与管周液间氢离子梯度建立障碍，或者近端肾小管对碳酸氢盐离子重吸收障碍导致的酸中毒。根据病变部位及其发病机制，可以分为近端肾小管酸中毒、低血钾型远端肾小管酸中毒等。它的治疗主要是设法去除病因，主要选择对症治疗。

范增军 邢台人民医院 三甲

擅长：外科

提问

一)发病原因

　　1.1型(远端)肾小管性酸中毒

　　(1)原发性：肾小管功能多有先天性缺陷可为散发但大多呈常染色体隐性遗传

　　(2)继发性：以肾盂肾炎最常见

　　①自身免疫性疾病：干燥综合征系统性红斑狼疮甲状腺炎慢性活动性肝炎特发性高γ球蛋白血症冷球蛋白血症类风湿性关节炎肺纤维化原发性胆汁性肝硬化血管炎等

　　②与肾钙化有关的疾病：甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症维生素D中毒Milk-Alkali综合征特发性高钙尿症遗传性果糖不耐受症Fabry病Wilson病等

　　③药物或中毒性肾病：两性霉素B(amfortericin B)镇痛药锂(lithium)棉酚粗制棉籽油甲苯环己氨基磺酸盐(toluene cyclamate)等

　　④遗传性系统性疾病：Ehlens-Danlos综合征(皮肤弹性过度综合征)镰状细胞贫血遗传性椭圆形红细胞增多症Marfan综合征骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症髓质海绵肾髓质囊肿病等

　　⑤其他：慢性肾盂肾炎梗阻性肾病肾移植高草酸尿症麻风等

　　2.2型(近端)肾小管性酸中毒 单纯的HCO3-重吸收缺陷(如碳酸脱氢酶缺乏)很少见而多种物质复合型重吸收缺陷较为常见

　　(1)原发性：多为常染色体显性遗传或散发性如肾脏中Na -HCO3-协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA

　　(2)一过性(暂时性)：多为婴儿发生

　　(3)碳酸酐酶活性改变或缺乏：如CAⅡ基因突变导致骨硬化RTA脑钙化和钠潴留

　　(4)继发性：

　　①药物：变质的四环素(tetracycline)庆大霉素(gentamicin)乙酰唑胺(acetazolamidediamox)对氨基苯磺酰胺α氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物链佐星(streptozotocin)等

　　②中毒：镉铅铝汞等

　　③遗传性疾病：胱氨酸尿症酪氨酸尿症Lowe综合征Wilson病半乳糖症遗传性果糖不耐受症丙酮酸激酶缺乏症等

　　④多发性骨髓瘤：轻链大量从近端小管重吸收而沉着于该处导致小管上皮细胞离子转运功能障碍

　　⑤维生素D缺乏或耐受症或某些其他可引起继发性甲状旁腺功能亢进的情况可能与引起Na -K -ATP酶活性降低有关

　　⑥肾小管间质性疾病肾病综合征肾淀粉样变肾移植等

　　3.4型肾小管性酸中毒

　　(1)醛固酮分泌减少：

　　①原发性醛固酮缺乏：Addison病双侧肾上腺切除各种合成肾上腺盐皮质激素的酶,如21-羟化酶缺乏碳链裂解酶缺乏等;催化皮质酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等

　　②长期大量应用肝素可抑制醛固酮合成

　　③肾素水平过低对醛固酮分泌刺激过少：糖尿病肾病肾小管间质疾病药物(β受体阻滞药ACEI或AT1受体阻滞药等)阻断或抑制肾素-血管紧张素系统的作用非甾体类解热镇痛药作用等

　　(2)远端肾小管对醛固酮的反应减弱(醛固酮耐受)：

　　①假性低醛固酮血症：

　　A.钠潴留型：以Ⅱ型假性醛固酮减少症为代表常是继发于慢性肾间质疾病(如间质性肾炎肾移植术后梗阻性肾病肾盂肾炎肾静脉血栓形成肾髓质坏死等)极少数属常染色体显性遗传疾病有学者猜想其发病机制中可能存在Cl-的重吸收短路(shunt)使远曲小管Cl-重吸收增加因而管腔负电势减少K H 排泌被抑制形成肾小管性酸中毒;同时由于Na 的重吸收也随Cl-增加造成水钠潴留血容量增多表现为容量依赖型高血压该型RTA对补充外源性盐皮质激素作用不明显而噻嗪类利尿药通过抑制氯的重吸收可使症状得以不同程度的缓解

　　B.盐丢失型：以Ⅰ型假性醛固酮减少症(Cheek-Perry综合征)为典型多属常染色体显性或隐性遗传疾病为肾远端小管上皮细胞高亲和力或Ⅰ型盐皮质激素(醛固酮)受体缺陷细胞Na -K -ATP酶活性降低甚至缺乏导致尿Na 排泄增多而H K 排泌减少引起低钠血症低血容量及高钾性肾小管性酸中毒该型患者补充外源性钠盐可纠正临床异常

　　②药物或金属毒物抑制醛固酮作用：典型药物为螺内酯其他环孢素A(cyclosporin A)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride)三甲氧苄啶(trimethoprim)锂盐等

　　③其他：镰刀细胞贫血等

　　(二)发病机制

　　1.1型RTA 主要为远端小管上皮细胞泌氢能力低下不能建立或维持管腔内外正常的H 浓度梯度所以既往也称为梯度缺陷型RTA主要异常有：①氢泵障碍或衰竭学说;②被动扩散增加泵学说：小管泌H 功能正常但有小管上皮细胞通透性障碍分泌至管腔的H 又迅速返漏入上皮细胞内;③基侧膜上的Cl--HCO3-交换障碍;④速度障碍型(rate defect)：氢泵转运状态不能达到最佳泌H 速率降低

　　目前已有资料表明少数获得性远端RTA中存在H -ATP酶障碍而某些常染色体显性遗传的远端RTA患者中发现基侧膜上的Cl--HCO3-有交换障碍

　　最近有报道称干燥综合征伴经典远端RTA患者体内存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗体可能成为其发病机制之一

　　酸中毒能激活肾脏缓冲机制使尿钙增多同时近端小管对枸橼酸的重吸收增加使尿枸橼酸含量降低易形成尿路结石后者又会加重排酸障碍

　　2.2型RTA 可能直接或间接通过影响泌氢HCO3-生成或返回入血等环节而使HCO3-重吸收过程受阻①管腔侧Na -H 逆转运蛋白功能异常产生Na -H 交换障碍泌氢不能进行;②基底膜侧HCO3--Na 协同转运异常使重吸收回细胞内和胞内新生成的HCO3-无法回到血循环;③管腔侧或细胞内碳酸酐酶活性降低或被抑制不能产生足够的HCO3-;④Na 通透性障碍H 则无法通过Na -H 离子交换而被排出;⑤细胞极性障碍;⑥Na -K -ATP酶活性下降功能不足或细胞内ATP生成减少;⑦管腔侧广泛转运障碍等引起广泛性酸化功能障碍

　　其中前6项机制引起的RTA在临床上较少见表现为单纯的肾脏酸化功能障碍称为选择性近端小管RTA而最后一种机制则产生非选择性近端小管RTA有Fanconi综合征表现除肾小管酸中毒外常同时有低血磷低血尿酸高尿磷高尿钙高尿酸尿葡萄糖尿氨基酸尿蛋白尿等

　　正常情况下HCO3-在近端小管的重吸收随滤过的增加而增多当血HCO3-水平升高到一定程度即最大重吸收阈(正常值约为27mmol/L)时会达到饱和2型RTA时该阈值降低至18～20mmol/L过多HCO3-未能被重吸收而到达远端小管使尿液pH值呈碱性当血HCO3-水平降低到一定程度时近端小管可以将大部分HCO3-重吸收同时远端小管泌氢功能正常因而此时尿液可被酸化尿pH值呈酸性

　　3.混合型肾小管性酸中毒 发病机制兼有1型和2型RTA的特点其远端小管酸化障碍较1型重尿中排出的HCO3-也多(达滤过量的5%～10%)故酸中毒程度比前两型重并发病也较多

　　4.4型RTA 是由于醛固酮缺乏或肾小管对醛固酮作用失败而使远端小管H K 排泌减少醛固酮对远端小管的尿液酸化功能起促进作用表现在：①直接刺激α细胞泌氢;②作用于主细胞管腔侧的钠通道及基侧膜上的Na -K -ATP酶而促进Na 重吸收通过增加管腔侧的负电势而间接刺激H 的排泌;③通过影响钾的代谢后者可直接影响泌氢或间接通过醛固酮的作用如低钾可直接刺激泌氢却又抑制醛固酮分泌因而最终表现出的结果取决于两者的共同作用;另一方面钾影响肾脏NH4 的代谢和转运也对H 的排出产生作用

　　醛固酮分泌过少或远端肾小管病变使其对醛固酮的作用反应减弱泌氢减少出现代谢性酸中毒另外醛固酮作用减弱后血钾升高抑制了肾间质中NH3的生成尿NH4 排出减少也是重要机制之一