2004年巴黎血运重建会议报道[转自医药论坛论坛]

汪安稳 主管药师 黄山人民医院 三甲

擅长：药物咨询

提问

北京安贞医院心内科 陈韵岱


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对于绝大多数的ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）患者，如何进行最佳治疗？这也是本次会议讨论的焦点之一。

ＳＴＥＭＩ的欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）指南（２００３）

实践已经证明，及早进行再灌注治疗可以改善患者的心肌缺血，挽救濒死的心肌，从而改善预后。对于急性心肌梗死（ＡＭＩ），ＥＳＣ指南建议对所有发病１２小时以内的心肌梗死患者进行再灌注治疗。应当由有经验的人员对患者实施直接经皮冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ），要在接触患者后的９０分钟内完成。因此，手术人员必须经验丰富，操作要快。如果直接ＰＴＣＡ不能在９０分钟内完成，对于一些病例，应随之应用药物进行再灌注治疗；在边远地区，由于缺乏开展ＰＴＣＡ的条件，大多数患者仍应接受药物再灌注治疗。因此，各种形式的再灌注治疗都是必须的。

ＭＩＴＲＡ（１９９４年至１９９７年期间在５４家医院进行）及ＭＩＲ（１９９６年至１９９８年期间在２１７家医院进行）等注册研究表明，没有接受再灌注治疗的Ｑ波型ＡＭＩ病例有严重的并发症。在２１０９２例Ｑ波ＡＭＩ患者中，５２％接受再灌注治疗，４８％未接受再灌注治疗（２９％因为有禁忌证，１９％无禁忌证），未再灌注患者１个月死亡的相对危险是１．５４。

ＳＴＥＭＩ的治疗现状

欧洲的心脏调查资料表明，只有５６％的ＳＴＥＭＩ患者接受了再灌注治疗２０．７％为经皮冠脉介入（ＰＣＩ），３５％为溶栓，多数病例的急诊室到球囊扩张时间（ｄｏｏｒ－ｔｏ－ｂａｌｌｏｏｎ）超过６０分钟。德国的一项注册研究也表明，在１７９５例ＳＴＥＭＩ患者中，５７％接受再灌注治疗（１１％为ＰＣＩ，４６％为溶栓）。这表明目前ＳＴＥＭＩ治疗并未完全遵循指南。

多数国家都在研究解决该问题的方法，易化ＰＣＩ是其中之一。Ａｖｉｌｅ认为，直接ＰＣＩ仅能使１０％～２０％的ＳＴＥＭＩ患者获益，溶栓则可以使大多数患者获益，但再通失败和再闭塞使其应用受到限制。溶栓后ＰＣＩ是目前指南中不提倡的策略，有一些问题需要解决，例如，目前尚不清楚药物溶栓再灌注基础上的早期ＰＣＩ是否能给大多数ＳＴＥＭＩ患者带来益处。

ＧＲＡＣＩＡ１研究的目的是重新评价在支架和现代抗血小板药物时代早期溶栓后介入治疗的潜在益处。研究纳入５００例血栓形成小于１２小时的ＳＴＥＭＩ患者，介入方法以造影评价为主，然后随机进行支架置入或不置入支架（药物、外科）治疗；接受保守治疗的患者在出院前一旦出现缺血即接受造影。结果显示，在３０天后，两组患者在住院时间和缺血引发的血运重建方面有显著性差异；保守组患者的１年死亡率、再梗塞或缺血引发的血运重建为２１％，而介入治疗组为９％。

ＧＲＡＣＩＡ２研究对全剂量的ＴＮＫ溶栓后行ＰＣＩ与静脉内溶栓及直接ＰＣＩ的疗效差异进行评估。结果表明，药物再灌注治疗并不妨碍早期介入治疗。在防止左室重构和临床疗效方面，ＴＮＫ溶栓联合ＰＣＩ可等同于直接ＰＣＩ。药物溶栓再灌注可以扩大早期ＰＣＩ的适应证。

Ｄａｒｉｕｓｚ报告了关于联合ＰＣＩ与直接ＰＣＩ的研究结果。该研究纳入７５２例年龄小于７５岁的ＳＴＥＭＩ患者。６１％的患者接受直接ＰＣＩ，３９％接受联合ＰＣＩ。尽管实质上拖延了再灌注时间（＞９０分钟），溶栓后成功施行ＰＣＩ与直接ＰＣＩ的疗效相似。对于Ｓ ＴＥＭＩ＜３小时的患者，联合ＰＣＩ增加年轻患者出血的危险性，并拖延了治疗时间。对于接受药物溶栓治疗的患者，应用无创指标评价早期再灌注对鉴别患者是否需要ＰＣＩ没有帮助，药物治疗可延长入选ＰＣＩ的时间窗。

如何缩短就诊到再灌注的时间

Ｎｉｃｏｌａｓ在会议上提出了以下三个问题：

１． 指南和现实之间的差距：ＰＣＩ的ＥＳＣ指南是“我们应当怎样做”，而实际上我们并没有遵循指南；明年的任务是缩短就诊到ＰＣＩ的时间，但达到该目标的不同方法仍需探索。

２． 关于患者的知晓情况：教会患者及早呼救是非常重要的，例如在法国，ＡＭＩ症状发作２４小时以上去医院的患者超过１２％。

３． 将来治疗的金标准是什么？应发展两个主要的策略，一是直接ＰＣＩ（如果能在９０或１２０分钟内完成）；二是如果不能行直接ＰＣＩ，在前３小时内，应当溶栓，然后通过造影进行评价。

汪安稳 主管药师 黄山人民医院 三甲

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北京安贞医院 周玉杰


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为使药物洗脱支架取得更好的疗效和更高效价比，人们研制与开发了一些新的药物洗脱支架，这些新支架的设计旨在使药物作用局限在管壁而不在管腔。

ＰＩＳＣＥＳ临床研究是锥形样分解支架的临床研究。该种支架的药物涂在支架支撑激光切割的槽里，能够扩散致管腔和（或）血管壁表面。在本次会议上，Ｇｉｅｓｓｅｎ发表了为期４个月、纳入１９１例患者的研究结果。结果显示，虽然剂量明显小于标准紫杉醇涂层支架药物的剂量，但是，在３０天释放期内，１０ ｍｇ和３０ ｍｇ剂量最有效。

Ｊｕｐｉｔｅｒ Ｓｃｕｌｐｔｕｒｅ他克莫司洗脱支架

该类支架是将药物释放到血管壁，研究监测的新药是他克莫司。Ｂａｒｔｏｒｅｌｌｉ报告，除了上述特征外，支架外表面还覆盖了ＣａｒｂｏｆｉｌｍＣａｒｂｏｆｉｌｍ可防止血栓形成，并可使抗血小板治疗药物剂量最小化。该项研究α阶段入选５８例患者，在６３处病变置入６５个支架，成功率为１００％。５０例患者接受６个月的随访，２３例患者接受１２个月的随访。结果显示，住院期间无主要心血管事件发生，没有急性或亚急性支架血栓形成。

非糖尿病患者的靶血管血运重建率为４．２％水平，可以接受。但在糖尿病患者中，靶血管血运重建率更常见，在６个月后，１０例糖尿病患者中有３例需要再次接受经皮冠状动脉成形术。

该研究β阶段的临床研究正在进行中，纳入３３０例患者，和ＪｕｐｉｔｅｒⅡ研究一起可更好地评价支架的有效性。

Ｂｉｏｓｅｎｓｉｓ Ｂｉｏｌｉｍｕｓ 洗脱支架治疗Ｂ２和Ｃ型病变

药物涂层非对称释放是Ｂｉｏｓｅｎｓｉｓ Ｂｉｏｌｉｍｕｓ支架的一个特点，这种可生物降解涂层在支架外表面涂层较厚。Ｇｒｕｂｅ报告了有关该支架治疗Ｂ２和Ｃ型病变的ＳＴＥＡＬＴＨ研究的初步数据，但是，目前还未得到关于其有效的结论。

印度的ｉｎｆｉｎｎｉｕｍ支架

Ｉｎｆｉｎｎｉｕｍ支架是印度在Ｍｉｌｌｅｎｎｉｕｍ平台裸支架基础上开发的紫杉醇药物洗脱支架。它的４层涂层系统，最外层非洗脱，内３层包括不同的聚合物，具有不同的释放动力。在支架置入的最初２天和随后的７～１０天，第一涂层药物释放量占近１／３。最内层是缓慢释放的多聚物层，它可长达数周持续释放紫杉醇。

在ＳＩＭＰＬＥ２研究中，２８２例患者共接受３１８个该种支架的置入，结果显示，６～９个月靶血管血运重建率为２．８％，支架内再狭窄率为５．９％包含支架周边的再狭窄率为８．９％。这表明该种支架的疗效与西罗莫司洗脱支架和紫杉醇洗脱支架物洗脱支架相似。

抗内皮细胞前体细胞抗体支架

Ｋｕｔｒｙｋ报告了一项关于解决支架内再狭窄的全新方法，即ＨＥＡＬＩＮＧ研究。该项研究使用的支架表面覆盖针对内皮前体细胞抗原的抗体。在体研究证实，支架置入后的数小时内几乎完全被内皮化。在理论上，减少再狭窄的理想目标是恢复血管内皮的正常功能。

总之，ＨＥＡＬＩＮＧ研究结果还算令人满意。虽然有０．６３ ｍｍ的晚期管腔丢失，这可能与消毒过程中抗体的失活有关。这个问题已经在新一代产品中得到解决，并已在ＨＥＡＬＩＮＧ２研究中得到证实。如果该项新技术不辜负它的理论期望的话，那么，它将成为介入心脏病学领域的又一个大事件。

汪安稳 主管药师 黄山人民医院 三甲

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北京安贞医院 吕树铮


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药物洗脱支架内血栓

Ｈｏｌｍｅｓ教授报告了近期有关药物洗脱支架内血栓发生情况的研究结果。

１． 西罗莫司洗脱支架

ｅ－Ｃｙｐｈｅｒ研究（６５００例）的支架内血栓发生率为０．１％，鹿特丹研究（５１０例）报告为 ０．４％，米兰研究（３３５例）报告为１．５％ Ｌｅｎｏｘ Ｈｉｌｌ研究（１１１２例）报告为０．６％，（１０．１万例）报告为 ０．１％。

２． 紫杉醇洗脱支架

ＴＡＸＵＳ Ⅵ研究结果显示，对照组３０天血栓发生率为０．９％，紫杉醇洗脱支架组０．５％。

此外，有关药物洗脱支架内亚急性血栓发生情况的研究表明，亚急性血栓的发生率也很低。

由此可见，药物洗脱支架内血栓是经皮冠脉介入治疗中的小概率事件。

药物洗脱支架的直接支架术

ＤＩＲＥＣＴ临床研究比较了西罗莫司洗脱支架预扩张和直接支架术的疗效。预扩张组４１２例患者，８个月时主要心血管事件（ＭＡＣＥ）发生率为４．９％，靶血管血运重建率为１．９％，病变内再狭窄率为９．１％。直接支架组２２５例患者，８个月时的ＭＡＣＥ发生率为２．２％，靶血管血运重建率为１．３％，病变内再狭窄率为６．０％。

在ＴＡＸＵＳⅡ研究中，紫杉醇洗脱支架预扩张组２３４例，６个月时ＭＡＣＥ发生率为 ７．５％，靶血管血运重建率为３．１％，支架内再狭窄率为１．３％，晚期管腔丢失为０．２８。直接支架组２３例，６个月时ＭＡＣＥ ４．３％，靶血管血运重建率为４．３％，支架内再狭窄率为０％，晚期管腔丢失为０．３３。对照组预扩张２４２例，６个月时ＭＡＣＥ 发生率为１９．１％，靶血管血运重建率为１３．２％，支架内再狭窄率为１７．９％，晚期管腔丢失为０．７７。对照组直接支架２６例，６个月时ＭＡＣＥ 发生率为１９．２％，靶血管血运重建率为１５．４％，支架内再狭窄率为２６．９％，晚期管腔丢失为０．８０ ｍｍ。

关于直接药物洗脱支架的研究有局限性，但现有研究表明其安全性和有效性与预扩张支架置入相似，而且经济、省时。

药物洗脱支架的设计问题

药物洗脱支架的设计目前还存在一些问题，例如，药物洗脱支架的多聚体膜可使支架的轮廓增大，使支架的可推送性下降；多聚体膜也较脆，通过病变困难时易于损坏；多聚体膜覆盖的支架药物向四周释放，会降低预期效果；处理长病变时，支架重叠导致局部药物过量，而支架间隙又可导致局灶的再狭窄。因此，药物洗脱支架的设计问题也是关注的焦点之一。

汪安稳 主管药师 黄山人民医院 三甲

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提问

按心脏病学会和心脏学会的定义，复杂冠脉病变包括Ｂ２型和Ｃ型病变，即多支和（或）多处血管病变、左主干及大血管开口处病变、慢性闭塞性病变、弥漫（或）长段病变、分叉处病变、严重钙化或偏心性病变、血栓性病变、冠状动脉搭桥术移植血管内病变及支架内再狭窄病变。由于糖尿病患者经常表现为弥漫性病变包括小血管病变和长病变，故合并有糖尿病的病变也属复杂病变。现将本次大会上介绍的应用药物洗脱支架处理复杂病变的部分临床研究概述如下。

西罗莫司洗脱支架

ＳＩＣＴＯ 研究是一项多中心、前瞻性、非对照的临床研究，目的是评价应用西罗莫司洗脱支架处理慢性闭塞病变的可行性及再狭窄和再闭塞率。该研究共纳入２５例患者，其中男性１８例，平均年龄６３岁，５２％有过心肌梗死，２４％接受过血运重建，６０％有高血压，６０％吸烟，１６％患糖尿病，８０％有高血脂史。

支架置入前行造影和血管内超声（ＩＶＵＳ）及定量冠脉造影（ＱＣＡ）检查，基线时病变的平均长度为３０．２ ｍｍ，支架平均长度为３５．７ ｍｍ（ＩＶＵＳ）或２８．４ ｍｍ（ＱＣＡ），平均参考血管直径（ＲＶＤ）为２．６ ｍｍ。随访６个月后的复查结果显示，平均ＲＶＤ为２．６ ｍｍ，最小管腔直径：平均ＲＶＤ为１．９ ｍｍ，平均支架内狭窄率为１５．７％；ＩＶＵＳ检查结果中平均支架面积为８．６ ｍｍ２，平均管腔面积为８．６ ｍｍ２，最小管腔面积３．７ ｍｍ２。

紫杉醇洗脱支架

ＴＡＸＵＳ Ⅵ是一个随机对照的有关紫杉醇洗脱支架临床研究。入选患者的平均病变长度为２０．６ ｍｍ，平均支架长度为３３．４ ｍｍ。其中Ｃ型病变占５５．６％。在随机入选４４６例患者中，对照组２２７例，紫杉醇洗脱支架组２１９例。对４３７例患者进行了９个月的随访（其中２２０例对照，２１７例紫杉醇洗脱支架）。９个月时，对照组靶血管的血运重建率为１９．４％，紫杉醇洗脱支架组为９．１％（Ｐ＝０．００２７）。在随访期间，对照组靶血管再血管化的血运重建率为１８．９％，紫杉醇洗脱支架组为６．８％（Ｐ＝０．０００１），两组晚期管腔丢失存在显著差异（Ｐ＝０．０００１）。

Ｅｂｅｒｈａｒｄ报告了ＴＡＸＵＳ Ⅵ研究的糖尿病患者的亚组分析结果。该研究通过对比糖尿病和非糖尿病患者的临床和造影结果，客观分析及评价紫杉醇洗脱支架对糖尿病患者的疗效。该研究纳入４４６例患者，其中３５７例为非糖尿病患者，将后者随机分入对照组（１７７例）和紫杉醇洗脱支架组（１８０例）。８９例接受药物治疗糖尿病患者，５０例分入对照组，３９例接受紫杉醇洗脱支架置入。

结果显示，９个月时糖尿病组仍可维持获益的血运重建（从８８％减少至２．６％），再狭窄率丛８０％减少至８．１％。因此，有高危因素的糖尿病患者接受紫杉醇洗脱支架置入也可获益，疾病进展（有或无蛋白尿）和血糖控制的亚理想状态改善。

ＤＥＬＩＶＥＲⅡ研究是一项前瞻性、非随机化的多中心临床研究，该研究纳入欧洲、中东和南非等地区的８６个中心１５３１例具有血运重建高风险的冠脉病变的患者。主要研究终点为随访６个月的靶病变和靶血管血运重建情况，次级终点为６个月的靶病变失败率，３０天和６个月的主要心血管事件（ＭＡＣＥ）发生率。随访６个月的靶病变的血运重建率为１０．５％，６个月的ＭＡＣＥ发生率为１５．７％。该研究表明，紫杉醇洗脱支架组靶血管血运重建率和ＭＡＣＥ发生率较低。