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第三届全国颅脑创伤学术会议报道[转自医药论坛论坛]
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汪*稳 2004-06-16 14:15
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汪安稳 主管药师 黄山人民医院 三甲
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天津市环湖医院 张赛 只达石
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我国颅脑创伤的发生率为１５０～２００人／１０万人，随着社会工业化进程的发展，颅脑创伤的发生率有增加的趋势。其中重型颅脑创伤（ｓＴＢＩ）占２０％左右，死亡率高达３０％～６０％。
ｓＴＢＩ的死亡原因，除医学无法控制的原发性损伤程度外，主要是伤后急性严重应激反应和高热所导致的脑水肿、高颅压、低氧血症等继发性脑损害。我们经过几年的探索，采用现代化亚低温治疗技术成功地使ｓＴＢＩ病人的死亡率明显下降，转归良好率上升。
我院于１９９７年在国内率先建立了当今国际水准的亚低温治疗中心，采用肌松、呼吸机辅助呼吸、冷热调节毯或Ｃｏｏｌｇｕａｒｄ血管内降温仪等现代化方法，同时直接监测颅内压ＩＣＰ、脑血流ＣＢＦ、脑组织温度ＢＴ、脑组织氧分压ＰｂｔＯ２及颈静脉窦血氧饱和度ＳｊｖＯ２来指导治疗。我们逐步摸索确定了亚低温治疗的最佳适应证、降温时间窗及复温方法。从而能把３９℃左右高热的重型病人的脑温在３小时内降至理想的３２．５℃～３５．０℃，并能控制性缓慢复温。因此提高了ｓＴＢＩ病人的疗效，且并发症少。
１９９９年我们引进国外的监测系统，分别对亚低温治疗过程中ｓＴＢＩ病人脑组织的ｐＨ、脑氧、脑ＣＯ２和脑温进行了连续、直接、综合监测。２００１年底，我们应用右心飘浮导管技术监测了亚低温治疗ｓＴＢＩ病人过程中的中心静脉压（ＣＶＰ）、肺动脉压（ＰＡＰ）和肺动脉楔压（ＰＣＷＰ）等血流动力学指标；同年，应用微透析技术对亚低温治疗ｓＴＢＩ病人过程中脑组织间液的重要生化指标进行了监测，在细胞分子水平探讨了亚低温脑保护的机制。
至此，我们对ｓＴＢＩ病人运用亚低温治疗方法，并对患者颅内压、脑代谢指标、脑血流、心肺等重要脏器功能进行了全面监测。于１９９７年８月至２００２年１２月间将我院收治的急性重型颅脑创伤ＧＣＳ≤８病人采用前瞻性随机分组法，分为亚低温组（２１７例）和常温组（２１６）例进行观察。
亚低温治疗标准为在３小时内将病人的温度降至：肛温３２．５℃～３４．５℃，脑温 ３３．５℃～３５．０℃。常温治疗组标准：维持病人的温度肛温在３６．０℃～３７．０℃，脑温在３６．５℃～３７．５℃。
我们采用ＷＨＯ公布的格拉斯哥预后评分标准（ＧＯＳ），在伤后半年对病人进行评估。结果显示，亚低温组恢复良好率高达４０．１％死亡率降为２５．８％，并发症４０．１％而常温组恢复良好率为２５．９％Ｐ＜０．０１死亡率为３７．９％Ｐ＜０．０１ 并发症４３．０％。
随访３年以上的结果显示，亚低温组恢复良好率５５．７％重残率３．６％常温组恢复良好率３６．１％重残率１３．５％。查阅文献至２００３年６月止，国际上最大样本病例仍为２００１年Ｃｌｉｆｔｏｎ等报道的３９２例，其恢复良好率为１８．１％，死亡率为２７．８％，并发症６３．８％。
我们发现，ＧＣＳ ６～８分的重型脑创伤者亚低温治疗效果最佳；时间是关键因素，脑创伤后３小时内接受亚低温治疗的效果最佳，最佳温度窗为脑温３３℃～３５℃。并且亚低温治疗不增加并发症。
2004-06-16 14:15
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让截瘫病人重新站立，这一直是人们的美好愿望，今天这一愿望终于实现了。来自德国Ｗｅｓｔｐｈｌｉｓｃｈｅ Ｗｉｌｈｅｌｍｓ大学的Ｗｉｌｄ医师在大会上报告，他们首次将中枢神经与外周神经进行搭桥连接，使病人下肢恢复了自主运动能力。自２０００年以来，他们已经用这一方法成功地治疗了３例病人。
这３例病人均为外伤后脊髓完全损伤（ＳＣＩ），表现为截瘫。１例２８岁女性，在２０００年７月接受了手术治疗，Ｗｉｌｄ医师等人移植病人的腓神经连接脊髓皮质束与远端神经，后者支配髋部肌肉，这些肌肉是维持下肢运动最重要的肌肉，为了防止痉挛，同时切除了两侧的坐骨神经。在手术后１７个月，病人首次有了下肢的自主运动。３年后这一女病人已能站立，并能行走６０多步，能在水中上台阶（见下图）。目前该病人仍在进行理疗并获得改善。另外２例病人分别在２００３年７月和２００４年１月接受了手术。
2004-06-16 14:15
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上海第二医科大学仁济医院 江基尧
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重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压病人仍是导致死、残的主要原因。采用外科大骨瓣减压手术的疗效在国内外神经外科学术界一直存在不同意见。自从世界著名颅脑伤专家、洛杉矶加州大学医学院神经外科Ｂｅｃｋｅｒ教授等主张采用标准外伤骨瓣开颅术Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｔｒａｕｍａ Ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压病人以来，在欧家临床已得到广泛应用。欧家已经有小规模临床研究并取得了初步疗效。但至今国内外尚未开展前瞻性随机对照多中心临床研究，比较标准外伤骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术在治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效差异。自１９９６年６月以来，由我院牵头，在国内６所医院对４４７例严重额颞顶脑挫裂伤合并恶性颅内高压的重型颅脑损伤病人，分别采用标准大骨瓣与常规骨瓣开颅术，评价两种不同手术对这类重型颅脑创伤病人的治疗效果。符合标准的４４７例重型颅脑损伤病人被随机分为两组：①标准大骨瓣组２１７例， ②常规骨瓣组２３０例。 所有病人都经ＣＴ扫描证实颅内损伤状况，并按照《颅脑创伤救治指南》进行规范化治疗。
手术后６个月随访结果显示，标准大骨瓣组：７６例预后较好３５．０％，其中恢复良好４２例、中残３４例 １４１例预后较差６５．０％，其中重残６９例、植物状态生存９例、死亡６３例。常规骨瓣组：５８例预后较好２５．２％，其中恢复良好３１例、中残２７例 １７２例预后较差７４．８％，其中重残８０例、植物状态生存７例、死亡８５例Ｐ＜０．０５。
标准大骨瓣组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组（Ｐ＜０．０５）。标准大骨瓣组病人的迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏发生率明显低于常规骨瓣组（Ｐ＜０．０５），但两组病人术后急性脑膨出、术后外伤性癫痫和颅内感染发生率均无显著差异（Ｐ＞０．０５）。该组临床前瞻性多中心、对照研究充分证明，标准大骨瓣开颅术治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效优于常规颞顶瓣开颅术，而且能显著减少迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏发生率。
我们认为，标准外伤大骨瓣不同于我国早期采用的传统去大骨瓣减压手术，更不同于常规去骨瓣减压手术。标准大骨瓣手术强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，及早解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效的保护了脑干功能。而常规骨瓣由于骨窗面积较小和位置较高，减压不彻底，一方面使得膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，致脑组织缺血坏死；另一方面由于未暴露颅中窝，颞叶沟回无法向减压骨窗膨出，因此无法解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，病人疗效差。我们的研究证明，标准大骨瓣减压术是简单、安全、有效的方法，值得我国神经外科医师在抢救重型颅脑创伤病人的临床工作中推广使用。
尽管标准大骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但重型颅脑创伤病人仍有较高的死残率，这说明手术只是重型颅脑损伤病人临床救治工作中的一个环节，它不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复。因此，如何改善重型颅脑创伤患者的生活质量，仍是神经外科医师和基础工作者所要解决的重要课题。
2004-06-16 14:15
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一般人们认为，颅脑创伤后星形胶质细胞很少有变化。但是最近加利福尼亚大学神经外科中心Ｌｙｅｔｈ教授发现，在大鼠脑创伤模型上，受损伤的脑区，星形胶质细胞死亡发生于神经细胞死亡之前。在永久性脑缺血的动物模型上也有相似发现。曾有人推测，脑创伤后细胞损伤和死亡的主要机制为细胞内Ｃａ＋＋的升高。
Ｌｙｅｔｈ等假设，星形细胞内Ｎａ＋升高可能导致细胞内游离Ｃａ＋＋的升高，并最终导致细胞死亡。他们在大鼠脑创伤的体外和活体模型上检测了星形胶质细胞Ｎａ＋交换的急性病理变化，监测细胞内Ｎａ＋和Ｃａ＋＋的改变，并系统地检测了损伤后星形细胞病理状态下，细胞水平的谷氨酸钠复合载体的抑制作用、Ｎａ＋交换和Ｎａ＋—Ｃａ＋＋交换。
他们的结果提示，在机械损伤的星形胶质细胞和脑创伤的大鼠，细胞内Ｎａ＋增加，Ｎａ＋在损伤后的级联反应中可能起关键作用，它可作为减少中枢神经系统损伤后继发损伤的治疗靶目标。
2004-06-16 14:15
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低氧血症是指血液中含氧不足,动脉血氧分压(PaO2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2)：83—108mmHg。各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和(或)换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。低氧血症是呼吸科常见危重症之一,也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。
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