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第25届北美心脏起搏和电生理会议报道[转自医药论坛论坛]
补充说明：第25届北美心脏起搏和电生理会议报道[转自医药论坛论坛]
汪*稳 2004-06-24 12:27
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目前，房颤（ＡＦ）的非药物治疗主要是导管消融治疗。随着标测技术（ｍａｐｐｉｎｇ）的改进及革新，消融方法不断有新的发展和创新。早期为经典的电生理电极标测，无论是单电极单部位，还是多部位多导管同步标测都属于点线式电极标测，后来针对肺静脉（ＰＶ）解剖结构发展了环状电极标测（常用Ｌａｓｓｏ导管或Ａ－Ｆｏｃｕｓ导管）。以ＥｎＳｉｔｅ３０００或ＣＡＲＴＯ系统为代表，把标测技术推向三维（３Ｄ）水平。３Ｄ水平标测技术的应用也促进了人们对消融技术不断进行新的探索，包括射频、激光、超声和冷冻等多种能量形式，最终目的是提高导管消融成功率，最大幅度地降低并发症。
本次会议上，来自世界各地的电生理专家报告了采用ＥｎＳｉｔｅ ３０００或Ｃａｒｔｏ标测系统进行ＡＦ导管消融术的多中心研究结果。借助这些新型的标测系统，可构建出心房的电解剖图，进行模拟外科迷宫术的左心房线性消融术。新型的ＥｎＳｉｔｅ ３０００－ＮａｖＸ系统，主要由ＥｎＳｉｔｅ Ａｒｒａｙ 和ＥｎＳｉｔｅ ＮａｖＸ组成，前者主要用于动态等电势图的建立和确定心律失常的起源部位，后者主要是电极导航和构建心房电解剖图。与传统的ＰＶ节段性消融和环状消融不同，这些新型标测系统的消融范围进一步扩大，除隔离４条ＰＶ外，还增加了左房峡部和后底部与ＰＶ口连接线的消融，消除了折返，改变了ＡＦ的基质，使终止ＡＦ的成功率明显增加，但手术复杂性并没有增加，手术并发症、手术时间和Ｘ线暴露时间均明显减少。
新型标测系统的应用使得导管消融治疗ＡＦ的适应证越来越宽。由于借助３Ｄ标测系统可以清楚显示心房电解剖结构、房早的确切起源部位、激动顺序等，研究者开始尝试扩大导管消融治疗ＡＦ的适应证，从最初的仅局限于阵发性ＡＦ，到后来扩大到持续性ＡＦ和部分永久性ＡＦ，目前一些研究中心开始进行瓣膜性心脏病ＡＦ射频消融临床研究。克利夫兰医院房颤中心Ｋｈａｙｋｉｎ报告，１４２例瓣膜性心脏病ＡＦ患者接受３Ｄ标测系统指导下的肺静脉窦隔离术，初步结果显示，患者接受导管消融术６个月后，高达８０％以上患者仍能维持窦性心律，虽然长期随访结果还不清楚，但其对ＡＦ治疗策略的影响很深远。
从本次会议关于心脏三维标测系统应用于ＡＦ导管消融临床研究的结果可以看出，借助于３Ｄ标测系统，显著扩大了ＡＦ心房消融的范围，实现了从ＰＶ或心房的单部位点消融向多部位线性消融的过渡。同时由于ＡＦ适应证的不断扩大使得ＡＦ群体中受益人数越来越多，因此，三维标测系统指导下的导管消融将成为今后治疗ＡＦ的主导方法之一。
2004-06-24 12:27
举报俄克拉荷马大学Ｎａｋａｗａ教授所作关于“新能源在ＡＦ消融治疗中应用”的报告令人关注。该报告对海扶球囊的原理、应用以及目前采用该技术进行ＡＦ治疗的临床研究结果进行了评述。
所谓“海扶球囊”是指度聚焦超声（ｈｉｇｈ－ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｆｏｃｕｓｅｄ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＨＩＦＵ）球囊，被认为是目前ＡＦ导管消融的最佳措施。截止到会议召开，全球仅有８例ＡＦ患者应用“海扶球囊”治疗，其中德国７例，１例。研究发现，经过１～８个月的随访，无１例患者出现ＰＶ狭窄，无１例患者ＡＦ复发。该球囊的主要优点有：（１）与射频消融和激光消融相比，超声能不被血液吸收，因此血栓形成的风险小；（２）组织损伤的深度不受导管与组织接触密切程度的影响；（３）与ＲＦ和冷冻消融相比，超声能比较集中，组织损伤程度可控。
2004-06-24 12:27
举报克利夫兰医院心血管科Ｍａｒｒｏｕｃｈｅ作了题为“影像学引导下肺静脉窦隔离术” 的报告。他指出，目前ＡＦ导管消融面临的挑战主要是成功率不是太高，会出现腔隙脑梗塞、ＰＶ狭窄以及其他一些并发症。他重点介绍了心腔内超声（ＩＣＥ）在ＡＦ消融中的应用。
目前应用在ＰＶ隔离术中的成像技术主要有Ｘ线成像、ＰＶ造影、ＣＴ、ＭＲＩ等。ＩＣＥ是目前正在兴起的心腔内超声成像技术，世界上许多心脏中心已将该技术成功地应用到ＰＶ隔离术中。ＩＣＥ能够实时、连续显示左心房和ＰＶ的解剖结构，而使病人免于额外的Ｘ线暴露和造影剂应用可能带来的危害。他们的研究表明，ＩＣＥ导管在右心房时可以清楚地显示卵圆窝和ＰＶ，在它的引导下可以提高房间隔穿刺的成功率，减少并发症，同时可以进行消融前的解剖定位，能精确确定导管头端所在位置，可以了解消融灶的情况，有利于及时检测并发症。
Ｋｉｌｌｃａｓｌａｎ在“肺静脉窦隔离术中应用经颅多普勒检测微血栓信号”的报告中指出，ＩＣＥ可以改善ＰＶ消融ＡＦ患者的预后，减少并发症，通过超声在术中监测“微气泡”来调节射频电的能量可以改善长期预后，减少ＰＶ狭窄和栓塞事件的风险；另一方面，在ＩＣＥ引导下，可将消融延伸到肺静脉窦以上的管状部分，从而提高消融成功率。
2004-06-24 12:27
举报房颤治疗策略的进一步完善对消融总成功率的影响值得关注。我国台湾地区Ｃｈｅｎ作了题为“重视ＡＦ肺静脉触发点的消融，提高ＡＦ射频消融成功率”的报告，报告了一组４１９例阵发性ＡＦ患者的研究结果，并对其他中心的两组临床研究结果进行了汇总分析。
他认为，９０％以上的ＡＦ是由心房的异位搏动（ｅｃｔｏｐｉｃ ｂｅａｔｓ）即早搏诱发的。４条ＰＶ隔离后，复发的ＡＦ患者中２０％～３０％是由非ＰＶ区的异位搏动所诱发。左心房的基质消融后约有４％的患者出现有异位搏动诱发的房性心律失常。左心房基质消融的效果可能要优于４－ＰＶ隔离的效果，但目前还没有左房基质消融与４－ＰＶ隔离＋非ＰＶ消融的随机对照试验。研究者采用ＥｎＳｉｔｅ ３０００或Ｃａｒｔｏ系统标测触发ＡＦ的房性早搏的起源位置，发现ＰＶ以外起源的房性早搏触发的ＡＦ患者为８６例（２１％），综合Ｍａｒｃｈｌｉｎｓｋｉ报告的４０１ 例中４８例（１２％）以及ｌｅｓａｋａ报告的１２７例中２０例（１６％）的研究结果，Ｃｈｅｎ总结出阵发性ＡＦ绝大多数起源于ＰＶ，约１６％的阵发性ＡＦ起源于ＰＶ以外的部位，包括界嵴、冠状窦、房间隔、三尖瓣环、二尖瓣环、Ｍａｒｓｈａｌｌ韧带、上腔静脉、左房游离壁和左房心耳等。在起源于ＰＶ以外部位的阵发性ＡＦ中，界嵴占１８％，冠状窦＋房间隔＋三尖瓣环＋二尖瓣环＋Ｍａｒｓｈａｌｌ韧带占２１％，上腔静脉占２５％，左房游离壁和左心耳占２７％，其他占９％。
Ｃｈｅｎ 报告，在他们的研究中，同时消融ＰＶ和非ＰＶ的触发点（ｔｒｉｇｇｅｒ，通常为房性早搏）， 随访１～２年的成功率为６０％～８０％；消融右房异位搏动诱发ＡＦ的长期成功率＞９０％；消融触发治疗阵发性ＡＦ的效果比治疗持续性和永久性ＡＦ好；消融持续性和永久性ＡＦ的基质可使成功率进一步提高。研究结果提示，只要重视到ＰＶ以外部位起源的阵发性ＡＦ，就可使ＡＦ消融的总成功率提高１０％～２０％。因此，从总体上讲，９０％以上的ＡＦ患者将会从中获益。
密歇根大学Ｍｏｒａｄｙ 作了题为“房颤导管消融”的报告。他认为目前ＡＦ消融长期成功率低的原因主要有两方面，一是没有成功做到永久隔离ＰＶ；二是消融策略的失败，即没有足够重视非ＰＶ触发以及ＰＶ以外的机制或驱动机制（ｄｒｉｖｅｒｓ）。同时，他提出了目前ＡＦ消融的适应证：有症状的ＡＦ患者；药物治疗无效的ＡＦ患者；患者的生活质量（ＱＯＬ）降低；年龄 ＜ ７０岁；左心房（ＬＡ）＜ ５５ ｍｍ；左室射血分数（ＬＶＥＦ） ＞ ３５％。
2004-06-24 12:27
举报目前应用的导管通常比较硬，而且是通过回拉导丝的办法使导管的头端实现一定角度的转向或弯曲；另外，导管的操作需要医师位于导管床旁，持续或间断地在Ｘ线透视下手工操作导管。最近，Ｓｔｅｒｅｏｔａｘｉｓ 公司推出Ｎｉｏｂｅ 磁导航系统（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ，ＭＮＳ）解决了上述问题。
该系统主要由两部分组成，一是位于病人两侧，由计算机控制的２个永久性磁铁，能产生（０．０８～０．１） Ｔ的磁场，通过改变磁力线的方向而改变磁导管（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｃａｔｈｅｔｅｒ）在心脏中前进或后退的方向；另一个是驱动磁导管前进或后退的自动化动力驱动系统——马达驱动单元（ｍｏｔｏｒ ｄｒｉｖｅ ｕｎｉｔ）。在该系统中，导管是特制的磁导管，一块非常小的磁铁被包埋在导管的头端，这样导管就能被体外的磁场所驱动。该系统无需医师在床旁操作即可实现遥控导航和遥控导管消融（ｒｅｍｏｔｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｂｌａｔｉｏｎ）。
今年３月３０日，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志首次报告了德国汉堡圣· 乔治ＡＫ 第二医学系 Ｅｒｎｓｔ 等应用Ｎｉｏｂｅ—ＭＮＳ对４２例房室结折返心动过速（ＡＶＮＲＴ）患者实施遥控导管消融术的研究结果，平均Ｘ线暴露时间为（８．９±６．２）分钟，总的手术时间平均为（１４５±４３）分钟。其中１５例成功进行了慢径消融，２７例进行了慢径改良，无一例出现手术相关的并发症。因此研究者认为，Ｎｉｏｂｅ ＭＮＳ系统作为一项新的非Ｘ线遥控导航技术平台，可以用于心律失常的导管消融治疗，与传统方法相比较，疗效基本相同，虽然总的手术时间没有明显差异，但是，手术中Ｘ线的暴露时间显著缩短。在非Ｘ线照射条件下，通过遥控导航技术操作消融导管，成功完成手术是整个介入领域今后发展的一个重要方向，这项技术的成功应用可能对今后房颤导管消融治疗产生重要影响。
2004-06-24 12:27
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心律失常(cardiacarrhythmia)是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。
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