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抗血小板药物的多学科临床应用
补充说明：抗血小板药物的多学科临床应用
汪*稳 2004-09-29 12:56
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上海华山医院神经病学研究所所长 吕传真
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心脑血管病病死率居我国人口总病死率的首位，其中又以脑血管病居多。我国１９９８年对３３个城市的调查显示，脑血管病与冠心病之比约为５１～８１。卒中具有高患病率、高死亡率和高致残率的特点，而我国是卒中患者最多的国家。因此，卒中的预防非常重要。
抗血栓治疗研究协作组进行的研究显示，抗血小板治疗可以使高危患者严重血管事件的联合终点发生率降低２２％。ＣＡＰＲＩＥ和ＣＵＲＥ的研究结果亦显示，抗血小板治疗可降低缺血事件的发生率。在缺血性脑血管病二级预防的循证医学证据中，抗血小板药的应用是一级证据。目前，浙江大冢制药有限公司正在进行西洛他唑预防脑卒中再复发适应证的临床试验。
急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南指出，抗血小板药可以降低卒中死亡率，降低早期卒中的复发率，对ＯＣＳＰ不同亚类的卒中类型均有作用。指南规定，在卒中发病后的前４８小时内应常规使用抗血小板药物。
2004-09-29 12:58
举报沈阳军区总医院 韩雅玲
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经皮冠脉介入术（ＰＣＩ）后，由于血小板激活，患者早期和长期缺血事件的危险性增加，因此，必须关注ＰＣＩ术后的抗栓问题。ＰＣＩ围术期常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑。其中阿司匹林是抗血小板治疗的基石，而西洛他唑是生物活性多样的抗血小板药物，可以针对心血管事件的多种危险因素起作用，因此有其独特的优势。几项大型研究亦证实了西洛他唑的抗血小板疗效。
ＲＡＣＴＳ研究 ＲＡＣＴＳ研究是国内７家心脏中心参加的前瞻性、单盲、随机临床研究，共入选３９７例行冠脉介入治疗的患者，随机分至西洛他唑组（２００ ｍｇ／日，持续６个月）或噻氯匹定组（５００ ｍｇ／日，持续４周），每组患者还同时服用阿司匹林１００ ｍｇ／日，持续６个月。
６个月后的造影结果显示，西洛他唑组的支架内再狭窄率为２９．１％，而噻氯匹定组为３６．６％，虽未达统计学显著性，但更有利于西洛他唑组。９个月后的临床终点研究显示，两组患者的死亡、心肌梗死和出血与血栓并发症的发生率相近，但西洛他唑组的靶血管重建率（ＴＶＲ）优于噻氯匹定组，相对危险性降低３６．４％（Ｐ＝０．０１５），提示西洛他唑具有抑制新生血管病变的益处。
沈阳军区总医院对本中心１００例参加ＲＡＣＴＳ研究的患者继续进行跟踪随访，３年后的随访结果显示，西洛他唑组的心性死亡、心肌梗死、卒中和血管重建的联合发生率明显低于噻氯匹定组。患者服用西洛他唑虽然只有半年，但３年的随访结果令人鼓舞。
ＣＲＥＳＴ研究 西洛他唑再狭窄研究（ＣＲＥＳＴ）是１９个中心参加的随机、双盲临床研究，７０５例患者随机分至西洛他唑组（１００ ｍｇ ｂｉｄ）和安慰剂组，两组患者同时服用阿司匹林和氯吡格雷。６个月后的造影结果显示，西洛他唑组病变节段和支架内的再狭窄率显著低于安慰剂组。亚组分析结果显示，西洛他唑组的糖尿病患者再狭窄率和小于３ ｍｍ血管再狭窄率均明显低于安慰剂组。两组患者的出血发生率相似。
以上两项研究提示，西洛他唑不仅具有抗栓作用，还可减少ＰＣＩ术后的再狭窄发生率。由于西洛他唑服药后起效快，停药４８小时后血小板功能即可恢复正常，因此适用于近期外科手术者，在特殊情况下可作为噻氯匹定的替代用药。
2004-09-29 12:58
举报北京大学第一医院《中华糖尿病杂志》 钱荣立
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糖尿病患者的血小板功能改变 无论１型糖尿病还是２型糖尿病都有血小板功能的改变。目前，几项大型心血管事件一级预防和二级预防试验显示，抗血小板药物可使糖尿病患者各种心血管事件减少１０％～４０％。所以，糖尿病患者应根据具体情况，决定是否服用以及服用何种抗血小板药物。
西洛他唑有效治疗糖尿病下肢缺血 糖尿病下肢缺血是糖尿病患者致残和死亡的主要原因之一。抗血小板药西洛他唑不仅能抑制血小板聚集，还可扩张动脉血管、抑制血管平滑肌增殖，因此对糖尿病下肢缺血有一定的改善作用或延缓病变的进展。
潘长玉教授、高妍教授等人曾于１９９８年和１９９９年先后比较了西洛他唑与潘生丁对间歇性跛行和患肢动脉血流量的影响，文章分别发表在《药物与临床》和《中华内分泌代谢杂志》上。结果显示，与潘生丁相比，西洛他唑可有效治疗间歇性跛行，增加患肢动脉血流量，差异具有统计学显著性。１９９９年，西洛他唑获得ＦＤＡ批准，用于治疗稳定性间歇性跛行。当然，细致的护理和换药也是糖尿病足治疗的关键。
总之，我国８０％糖尿病患者死于心血管并发症，下肢血管病变的发病率也逐年上升，其中５％～１０％的患者有不同程度的溃疡，１％的患者需要截肢，如何有效应用抗血小板药物是降低糖尿病患者血管性疾病发生率和病死率的关键一环。
2004-09-29 12:57
举报血管疾病可分为动脉系统疾病、静脉系统疾病和动静脉联合病。在血管外科的手术中，每种疾病的抗凝方法略有不同。
动脉阻塞病 在术中，用中分子肝素抗凝，同时保持ＡＣＴ大于２５０ ｓ。术后当日，改用低分子肝素抗凝，连续１周。第２、３天起，重叠应用抗血小板药物。同时在后期，还应预防血栓和内膜增生，其中西洛他唑是较有效的药物，根据我们的经验，可从小剂量开始，６周时就可达到很好的效果。
静脉阻塞病 该病的抗凝和抗聚任务更艰巨。术后当日，应用中分子肝素微泵持续抗凝２天，第２天起，重叠低分子肝素，连续１周，同时口服抗血小板药和抗凝药。
动静脉联合病 根据具体情况决定抗凝方案，以保证载流血管的通畅为目的。
2004-09-29 12:57
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脑梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。
