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2003年临床医学进展回顾——基本外科[转自医药论坛论坛]
补充说明：2003年临床医学进展回顾——基本外科[转自医药论坛论坛]
汪*稳 2004-01-30 16:01
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汪安稳 主管药师 黄山人民医院 三甲
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１． 对休克、ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ的新认识
由于人们对休克本质认识的加深，对循环要素的深入理解以及临床抗休克新技术的应用，对外科休克的救治产生了重大影响，极大地提高了抢救成功率。全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）、多器官功能衰竭（ＭＯＦ）的提出，使我们认识到外科危重症主要死亡原因不再是原发疾病或某个单一并发症，而是发生了远隔脏器功能的进行性衰竭，因而，在抢救重危病人时强调要有针对性地维持组织器官灌注等功能性支持。
２． 外科感染的演变
外科感染始终是外科最基本问题之一，随着医学的发展，２００３年在外科感染的诊治方面有了很大变化：
①感染病原菌不断变迁，一些过去鲜为人知的病原微生物如嗜麦芽窄食单胞菌在重症感染中也屡见不鲜，厌氧菌感染和有厌氧菌参与的混合细菌感染以及外科危重患者深部真菌感染越来越多地引起人们的关注。
②感染防治手段有了长足发展，监测外科医师个人的术后感染发生率有助于及时发现薄弱环节，减少手术后感染。在手术即将开始前３０分钟使用足量抗生素，使整个手术期间血液和组织中的抗生素浓度维持在有效的杀菌水平，能收到最佳的预防效果。
③不合理使用抗菌素的现象相当普遍，使得细菌耐药日益严重，在甚至出现了对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。细菌耐药的增长与滥用抗菌素关系极大。据调查，在世界范围内住院患者使用抗菌素者约占３０％ 在为２０％，而在我国则高达７９％。
３． 外科营养更加规范与合理
外科营养不单纯是提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本结构，达到有利于病人康复的目的。只要病人肠道有功能应尽量给予肠内营养。结构脂肪、短链脂肪酸制剂，ω－３、ω－６多聚不饱和脂肪酸制剂已经从动物实验走向临床。具有免疫调理和生态免疫营养作用的营养素已经开始应用于临床，并成为营养支持中的研究热点。展望未来，营养支持将从辅助治疗措施逐渐转变为主要治疗手段之一，疾病代谢紊乱将得到进一步重视和研究，特别是预防性营养支持将是营养支持的重点。
2004-01-30 16:01
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１． 乳腺癌
欧洲的统计资料表明，各大医疗中心的５年生存率无差异，而保留乳房手术的局部复发率较高，并且带来了１０年生存率的差异。２００３年文献统计导管原位癌（ＤＩＣＳ）的发病率持续增加，占所有病例的１５％～３０％，很多钼靶可以发现平均直径８～９ ｍｍＤＩＣＳ这种变化增加了超保守治疗的可能性。Ｃａｄｙ认为，若前哨淋巴结活检阴性，则可不做腋淋巴结清扫，因为其他淋巴结很少有转移灶。在化疗方面，曲妥珠单抗注射液通过转基因技术制成，针对Ｃ－ｅｒｂＢ２靶基因，用于Ｃ－ｅｒｂＢ２高表达病例，与蒽环类药物或紫杉醇类药物联合应用可以提高疗效。
２． 甲状腺癌
原发灶切除范围和淋巴结清扫原则已得到普遍认同。临床上更加重视甲状腺癌患者的再手术机会和局部侵犯严重的甲状腺癌扩大手术问题，如癌肿侵袭气管后可根据受累范围作全喉或部分气管切除修补。甲状腺微小癌（ＴＭＣ）出现颈部淋巴结转移可能是最早出现的临床表现，Ｂ超引导下进行细针穿刺抽吸细胞学检查大大提高了ＴＭＣ的术前诊断率。对ＴＭＣ无淋巴结转移者可进行患侧甲状腺腺叶加峡部切除，有淋巴结转移者应行患侧淋巴结清扫术。已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予同位素１３１Ｉ治疗，所有病例术后均应给予甲状腺素进行ＴＳＨ抑制治疗。另外，应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下及其他腔镜甲状腺手术也取得明显的进步。
３． 疝
随着疝修补材料在医学领域中的广泛应用，疝治疗的观念和方法有了彻底改变，无张力疝修补技术已经逐步替代了沿袭近百年的疝修补术。而腹股沟区解剖学的一些新认识（如：Ｆｒｕｃｈａｕｄ的耻骨肌孔，该区域从浅入深各层解剖结构对修补手术价值的估计）也有利于无张力疝修补手术的立论。现代无张力疝修补术也包括腹腔镜腹股沟疝修补术，它更适用于多次复发性疝和双侧疝。应用内存记忆弹力环补片微创修补腹股沟疝，改良的Ｓｔｏｐｐａ技术修补巨大腹壁切口疝和缺损，聚丙烯和ｅ－ＰＴＦＦ聚合体复合物修补巨大切口疝等方面亦取得了较好效果。
４． 痔
目前认为痔是肛管血管垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。肛管血管垫简称“肛垫”，突向肛管内，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，起闭合肛管、节制排便作用。最近临床开始使用吻合器痔环切术（ＰＰＨ）的方法来治疗Ⅲ、Ⅳ期痔病。２００３年文献报道国内已开展６０００余例，这种新技术不仅减轻了术后疼痛、缩短了手术及住院时间，而且采用吻合器技术代替手工切除和缝合，保证了手术疗效，使手术并发症降低到极低水平。
５． 胃癌
合理的切除范围取决于正确评估胃癌淋巴结转移范围及病理分期、病理类型。我国已开展放射免疫导向手术研究，应用自制微离子活性炭探索胃癌淋巴结转移规律，这些新技术的开展对提高胃癌合理手术范围的疗效起了积极作用。在胃癌围手术期的辅助治疗方面，术前介入治疗、术中腹腔温热化疗和术后腹腔内化疗均得到了推广应用。
６． 直肠癌
为了术前能判断区域淋巴结受侵程度，最近有学者报道应用直肠腔内ＭＲＩ（ＥＣＭＲＩ）不但可以了解浸润深度，而且对淋巴结的侵犯也可提供有用的信息，其用途可能更优于Ｂ超。在对肿瘤生物学行为判断方面，细胞核ＤＮＡ倍体分析可以提供除病理检查外的独立预后信息，目前有报道放免导引手术（ＲＩＧＳ）技术可以了解有无肿瘤残留，以及微转移病灶的存在，并将这种方法所得的分期，称为生物分期，这种分期在手术彻底性、预后和随后辅助治疗的选用上，可提供比病理分期更有价值的参考信息。
最近又有人提出了分子分期的概念，将肿瘤区域淋巴结中Ｋ－ｒａｓ基因的突变作为直肠癌的分子分期。治疗方面，随着人们对直肠癌淋巴回流的正确认识，以及双吻合器的临床应用，低位及超低位吻合术已占同期直肠癌的７１．２６％，局部复发率６．５４％，由此反映了正确选择病例和合理应用双吻合器是提高低位直肠癌保肛手术成功率的两个重要环节。在直肠癌根治性切除中应严格遵守Ｈｅａｌｄ提出的“全直肠系膜切除”，以减少局部复发率。
７． 肠瘘
肠瘘治疗的新进展主要体现在以下两个方面：①单纯使用生长抑素或与生长激素联合应用，极大地提高了肠外瘘的自愈率。②对肠外瘘经典治疗原则的另一改变就是重新尝试早期手术。在肠外瘘引起的腹腔出血、腹腔感染、全身感染、ＭＯＤＳ及营养支持方面已经积累了较多经验，特别在病人营养支持中，目前强调了肠内营养的重要性。
８． 肝癌
一些新概念的出现如不规范性肝切除，肝癌合并胆管癌栓、脾肿大、门脉高压症的联合手术，二期切除，肝癌复发的再切除等进一步促进了肝癌外科综合治疗的进展。同时，介入治疗如经动脉化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）、经皮酒精介入疗法（ＰＥＩＴ）、经皮射频热凝（ＰＲＦＡ）等日新月异，对肝癌治疗效果确切，延长了病人的生存期，甚至为部分病人争取到了手术切除的机会。
小肝癌切除的疗效继续得到公认，但同时也受到三方面挑战：一是局部治疗（如射频）的挑战，部分伴Ｃｈｉｌｄ Ｂ肝硬变的和难切部位的小肝癌可能被局部治疗取代。二是肝移植的挑战，对部分伴Ｃｈｉｌｄ Ｂ／Ｃ肝硬变的小肝癌患者，肝移植的无瘤生存率高于切除手术。三是肝癌生物学仍然是影响小肝癌预后的最主要因素。在无肝硬变或伴Ｃｈｉｌｄ Ａ肝硬变者，只要肿瘤不太大，在技术上肿瘤在肝内任何部位都可以切除，肝内几乎没有禁区。
另外，国内在数字化虚拟肝脏图像三维重建及虚拟手术方案设计方面的研究在２００３年取得较大进步。肝后隧道的建立与绕肝带的使用对高难度肝切除术有帮助。
９． 重症急性胰腺炎
目前存在以下几方面问题：①关于调节抗炎、促炎细胞因子平衡对阻断病情发展的作用的研究。最近国内报道采用短时血滤治疗重症急性胰腺炎患者，显示短时血滤具有阻断胰腺局部病变和全身病情加重的作用，其机理是通过阻断细胞因子连锁反应，从而重建抗炎、促炎细胞因子的动态平衡，但这方面还有待深入研究。②强调非手术治疗中中转手术的重要性，进一步探讨手术指征及手术时机的选择。在非手术治疗中，如果坏死已感染或者包裹性坏死感染灶和胰腺脓肿在ＣＴ图像上出现囊肿样改变，均应及时手术引流。③探讨暴发性胰腺炎的发病机制及如何提高总生存率。④重症急性胰腺炎治疗中出现中枢神经系统并发症的认识及预防。⑤关于高脂血症性急性胰腺炎的治疗问题。
１０． 胰腺癌
影像学的飞速发展为胰腺癌早期诊断和术前可切除性的评估提供了有力武器，特别是多排螺旋ＣＴ结合ＭＲＩ及逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）的广泛应用，使诊断大于２ ｃｍ胰腺癌的敏感性达到了９７％。诊断１ ｃｍ以下的胰腺癌，超声内镜（ＥＵＳ）发挥了特有的作用，ＥＵＳ引导下细针穿刺细胞学检查或Ｋ－ｒａｓ基因突变检测，诊断的敏感性、特异性和准确性分别为：８３％、９０％和８５％。在早期诊断生物标记的研究中，国外主要收集血清和胰液从ＤＮＡ、ＲＮＡ和蛋白质三方面进行研究。国内最近报道，在射频热疗治疗胰腺癌、５氟尿嘧啶缓释剂瘤内注射治疗胰腺癌及外周血γδＴ细胞在胰腺癌过继免疫治疗等方面的研究均取得了一定进展。
１１． 脾脏手术
最近有研究显示，脾脏除脾蒂外另有一套血运系统，即胃短血管连接脾门及胃网膜左血管形成的侧支循环，此为保留性脾手术及劈离式脾移植的实施提供了解剖学保障。腹腔镜脾切除术也在多家医院得到了开展。
2004-01-30 16:01
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１． 肝脏移植
目前我国肝移植发展迅速，已经可以开展减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体肝移植、再次肝移植及肝肾联合移植等术式。２００３年报道国内肝脏移植总数已超过２０００例，最长生存时间超过８年，围手术期死亡率低于３％和受体１年生存率超过８０％。
２． 胰腺移植
目前胰腺移植后患者１年和３年生存率分别为９５％和９０％；移植胰腺１年和３年存活率分别为８３％和７７％。目前国内共有１８个单位开展了胰腺移植，国内已有１例患者生存时间超过９年。
近年来，胰腺移植进展表现在以下几方面：①适应证的扩展。１型糖尿病合并终末期肾病是胰腺移植的标准适应证， ２型糖尿病也被联合器官分配网络（ＵＮＯＳ）正式列为适应证之一。②胰腺外分泌引流术式的改进，更符合生理的肠道引流术式为越来越多的移植中心所接受。明尼苏达大学报道，活体胰腺移植患者和移植胰腺１年存活率分别达１００％和８７％。
３． 小肠移植和腹部多器官联合移植
小肠移植适用于不可逆肠衰竭患者，肝－小肠移植目前已成为肠衰竭伴肝脏损害患者行小肠移植的标准术式。国内２００３年成功开展了１例肝－小肠联合移植。多器官联合移植的实验及临床研究也有了较大的进展。腹部多器官联合移植可以分为全腹器官移植术和器官簇移植术。Ｏｌａｕｓｓｏｎ等报道，对巨细胞病毒感染的严重分泌性腹泻患者行胃、十二指肠、小肠、肝及胰腺的联合移植，术后各器官功能基本上可以满足生理要求。
４． 肝细胞移植、胰岛移植及干细胞移植
目前动物实验及初步临床应用的结果表明，肝细胞移植对于治疗急性、亚急性肝功能衰竭及肝脏基因缺陷所致代谢性疾病有确切疗效，对家族性高胆固醇血症、Ⅳ期肝性脑病和１型糖原蓄积症均有成功的治疗报道。加拿大埃德蒙顿Ａｌｂｅｒｔ大学医院连续两次报道了２４例胰岛移植成功经验，其方案被称为“埃德蒙顿方案”。他们成功的经验主要包括以下几个方面：严格的病例选择、足够的移植数量、及时分离胰岛、不含激素的免疫抑制方案。从发展方向上看，若解决了胰岛来源问题，胰岛移植将成为未来的主导移植。为了获得大量功能良好的移植物，定向诱导干细胞分化是目前研究的热点。胚胎干细胞供应不受限制，功能稳定，可进行体外遗传修饰。成体干细胞是已分化的组织中仍处于未分化状态的细胞，它具有自我更新能力，但其分化潜能较弱，研究表明：成体干细胞在一定微环境的作用下可以分化为细胞和组织。脐血中有较多的干细胞，被视为一个容易获得的干细胞库。
2004-01-30 16:01
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微创技术现已在基本外科的各个专业广泛开展，如胆囊切除、胃切除、胰腺切除、阑尾切除、疝修补、甲状腺切除、结肠切除、结肠肿瘤根治性切除、左右半肝切除、肥胖症治疗、大隐静脉交通支结扎和急腹症诊断方面。有关器械的完善和适用，特别是腹腔镜超声刀的研制成功使腹腔镜手术变得简便、安全。手助腹腔镜外科的发展可以把开腹手术的安全和方便与微创手术的优点结合起来，保留了微创外科的好处，使一些原本较复杂的手术变得更容易和省时。
对微创外科未来的展望主要体现在以下几个方面：①摄像头、手术器械、超声刀、声控微创手术室和机器手必将得到发展，并为微创外科手术创造基本条件。②纳米技术的不断发展使得微型机器人的制造成为可能，微创外科、腔内外科将得到迅速发展，电脑机器人手术将是微创外科发展的一个重要阶段。③新一代的宽带因特网使远程诊断迈向远程手术成为可能。④模拟技术将成为微创外科医师培训的一个重要手段。⑤微创手术将是无创手术的一个过渡阶段。
2004-01-30 16:01
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新的分子生物学技术，如生物芯片、蛋白质组和ＲＮＡ抑制等对肿瘤的基础研究起到了巨大的推动作用，同时也为临床早期诊断等方面提供了有益的帮助。在基因治疗方面，通过质脂体介导ＨＬＡ－Ｂ２７／Ｂβ２微球蛋白基因治疗黑色素瘤、用逆转录病毒载体介导自杀基因ＨＳＶ－ＴＫ／ＧＣＶ治疗胶质瘤和腺病毒介导ｐ５３基因治疗头颈部鳞癌的方案均已进入Ⅲ期临床试验。
在移植免疫方面主要研究方向是探索移植免疫的始动因子，提出了Ｍｅｔｚｉｎｇｅｒ危险信号理论，指出热休克蛋白、氧自由基、细胞外基质分解碎片等六大物质为危险因子，从分子生物学角度强调了非特异性炎性因子在移植免疫反应中的重要性。干细胞生物学取得两大突破性进展：成功建立人胚胎干细胞系和发现成体干细胞的可塑性，提出了成体干细胞横向分化理论，干细胞研究的发展为细胞工程和组织工程提供了细胞来源。Ｃ３Ａ细胞系的克隆在体外进行培养增殖，形成体外辅助人工肝系统，并进行Ⅱ期临床试验。纳米无机材料、纳米复合材料将提供更好的人体组织相容性及适宜的组织细胞生长条件，为人造器官的实现带来希望。
2004-01-30 16:01
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休克(shock)是指在各种强烈致病因素作用下，机体循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程，是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。休克的发病规律一般是从代偿性低血压(组织灌注减少)发展到微循环衰竭，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。
多发人群：所有人，老年人比较多
典型症状： 脉搏细弱甚至不能清楚触及 面色苍白 血压下降 皮肤湿冷 少尿
临床检查： 脉搏细弱甚至不能清楚触及 面色苍白 血压下降 皮肤湿冷 少尿
治疗费用：市三甲医院约5000-10000元
维生素C片
1.用于防治坏血病，也可用于各种急慢性传染性疾病及紫癜等辅助治疗。克山病患者发生心源性休克时，可用大剂量本品治疗。2.用于慢性铁中毒的治疗（维生素C促进去铁胺对铁的络合，使铁排出加速）。3.用于特发性高铁血红蛋白血症的治疗有效。4.用于治疗肝硬化、急性肝炎和砷、汞、铅、苯等慢性中毒时肝脏的损害。
盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片
1.革兰阳性菌引起的下列各种感染性疾病：急、慢性支气管炎、肺炎、皮肤和软组织感染、泌尿系统感染、骨髓炎等。2.厌氧菌引起的各种感染性疾病：脓胸、肺脓肿、厌氧菌性肺炎、败血症、腹内感染、女性盆腔及生殖器感染等。
盐酸布替萘芬喷雾剂
适用于浅部皮肤真菌感染，主要用于敏感菌所致的足癣、体癣、股癣。
磺胺嘧啶银乳膏
本品用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面感染，包括对该药呈现敏感的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属，念珠菌等真菌所致者。
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