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国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）修订:对高危和中等高危人群降脂目标有新建议[转自医药论坛论坛]
补充说明：国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）修订:对高危和中等高危人群降脂目标有新建议[转自医药论坛论坛]
汪*稳 2004-08-17 14:18
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汪安稳 主管药师 黄山人民医院 三甲
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象ＮＣＥＰ专家组一样，许多心血管专家也一直在期待着几项主要在稳定的ＣＨＤ患者中进行的他汀治疗研究结果。这几项大型临床终点试验都是比较大剂量对中等剂量或小剂量他汀治疗的获益差异。只有这几项临床试验得出结果，才能明确下述问题，即：患者受益于降脂治疗是否有最低阈值？积极降脂至ＬＤＬ－Ｃ目标水平之下，是否还能进一步受益？
等待之中的3项大型他汀类研究
ＴＮＴ研究
ＴＮＴＴｒｅａｔｉｎｇ ｔｏ Ｎｅｗ Ｔａｒｇｅｔｓ研究共纳入以前患冠心病、ＬＤＬ－Ｃ １３０～２３０ ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ ≤６００ ｍｇ／ｄｌ、复发高危的８６００例患者。入选期进行８周膳食治疗后接受阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ， ＬＤＬ－Ｃ降至＜１３０ ｍｇ／ｄｌ者，随机、双盲分入阿托伐他汀１０ ｍｇ／ｄ组（目标：ＬＤＬ－Ｃ ＜１００ ｍｇ／ｄｌ）或阿托伐他汀 ８０ ｍｇ／ｄ组（目标ＬＤＬ －Ｃ＜７５ ｍｇ／ｄｌ）。研究历时５年 ，目的是评估积极的和中等程度的他汀类治疗对降低主要心血管事件的益处。研究计划在２００４年１２月结束，其结果将在２００５年ＡＣＣ年会上公布。
ＳＥＡＲＣＨ研究
ＳＥＡＲＣＨ（辛伐他汀和叶酸／维生素Ｂ１２ 降低胆固醇和高半胱氨酸效果研究）是在１２０００例先前已有心梗的患者中进行的干预试验，目的是比较辛伐他汀２０ ｍｇ对８０ ｍｇ降脂治疗所带来的益处，并验证高半胱氨酸假说。
ＩＤＥＡＬ研究
ＩＤＥＡＬ（强化降脂治疗对降低终点事件影响研究）纳入已经存在ＣＨＤ的７６００例患者，观察阿托伐他汀８０ ｍｇ 强化降脂与辛伐他汀 ２０ ｍｇ～４０ ｍｇ常规治疗比较，是否能带来额外的临床益处。研究从１９９９年开始，计划随访５．５年。
2004-08-17 14:18
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治疗性生活方式改变ＴＬＣ仍然是临床治疗的基本步骤。ＴＬＣ以降ＬＤＬ以外的机制减少心血管病危险。
在高危人群，推荐的ＬＤＬ－Ｃ目标值是＜１００ｍｇ／ｄｌ。
－基于现有的临床试验证据，ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ是一个可选择的目标值，特别是在极高危患者。
－如ＬＤＬ－Ｃ≥１００ ｍｇ／ｄｌ，降ＬＤＬ药物与生活方式改变同时进行。
－如ＬＤＬ－Ｃ＜１００ ｍｇ／ｄｌ 可选择使用降ＬＤＬ药以达到ＬＤＬ－Ｃ＜７０ ｍｇ／ｄｌ。
－如高危者伴有高甘油三酯（ＴＧ）和低ＨＤＬ－Ｃ，可考虑贝特类或烟酸与降ＬＤＬ药联合用。ＴＧ＞２００ ｍｇ／ｄｌ时，非ＨＤＬ－Ｃ为次要目标，非ＨＤＬ－Ｃ目标值应较ＬＤＬ－Ｃ目标值高３０ ｍｇ／ｄｌ。
对中等高危患者（２个以上危险因素和１０年危险１０％～２０％），推荐ＬＤＬ－Ｃ目标值＜１３０ ｍｇ／ｄｌ。根据现有的临床试验，ＬＤＬ－Ｃ＜１００ ｍｇ／ｄｌ是可选择的治疗目标。如基线或在生活方式治疗时ＬＤＬ－Ｃ１００～１２９ ｍｇ／ｄｌ，可选用降ＬＤＬ药使ＬＤＬ－Ｃ＜１００ ｍｇ／ｄｌ。
任何高危或中等高危者如存在生活方式上的危险因素，无论ＬＤＬ－Ｃ水平如何均应开始ＴＬＣ以纠正这些危险因素。
在高危或中等高危者使用降脂药，建议降脂强度应至少降低ＬＤＬ－Ｃ ３０％～４０％。
对低危者，近期临床试验未修正开始治疗的ＬＤＬ－Ｃ水平和治疗目标值。
2004-08-17 14:18
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ＨＰＳ
心脏保护研究（ＨＰＳ）受试者为２０５３６例冠心病及心血管病高危患者，受试者既包括了以往认定的属二级预防的人群（冠心病患者）也有一级预防人群（尚未确诊冠心病者，但属心血管病高危者）；受试者的血浆总胆固醇的水平不高，凡ＴＣ＞３．５ ｍｍｏｌ／Ｌ即可入组。治疗组服用辛伐他汀４０ ｍｇ ／ｄ，随访时间５年。
结果表明，辛伐他汀治疗使ＬＤＬ－Ｃ平均降低３７％。治疗组冠心病事件降低２７％，卒中危险降低２５％，总死亡率降低１３％。不论受试者的基础ＬＤＬ－Ｃ水平如何即使已低于２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，通过辛伐他汀治疗，ＬＤＬ－Ｃ在降低１ ｍｍｏｌ／Ｌ后，都能获得明显的临床益处。ＨＰＳ重要贡献在于拓宽了需要进行积极降脂治疗的人群：凡属冠心病及心血管病高危者，都能从积极的降脂治疗中获益。
ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ
ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ是一项针对高血压患者联合降压和降脂治疗的大型临床试验，共计１０３０５例４０～７９岁的高血压（ＢＰ≥１６０／１００ ｍｍＨｇ）或正在接受抗高血压治疗（ＢＰ≥１４０／９０ ｍｍＨｇ）、ＴＣ≤６．５ ｍｍｏｌ／Ｌ的患者入组，主要评价血浆胆固醇并不高的高血压患者进行降脂治疗的益处。治疗组服用阿托伐他汀１０ ｍｇ／ｄ，随访３．３年后研究提前结束。
结果表明，阿托伐他汀使ＴＣ降低２４％，ＬＤＬ－Ｃ降低３５％，ＴＧ降低１７％，致死和非致死性冠心病危险降低３６％，卒中危险降低２７％，所有冠心病事件降低２９％。
ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ证实，对于高血压患者，即使ＬＤＬ－Ｃ不高，也能从降脂治疗中获得益处；ＣＨＤ事件降低与基线胆固醇水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致；患者在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性，包括致死性癌症。
ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ
在ＡＬＬＨＡＴ入选的高血压病人中１０３５５例ＬＤＬ－Ｃ １２０～１８９ ｍｇ／ｄｌ如果已患有冠心病者１００～１２９ ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ＜３５０ ｍｇ／ｄｌ者，被开放随机分别接受普伐他汀４０ ｍｇ／ｄ或常规治疗平均随访４．８年。
在试验期间，常规治疗组中有冠心病者３２％服用了降脂药物，无冠心病者２９％服用了降脂药物。在试验的第４年，普伐他汀治疗组ＴＣ降低１７％，常规治疗组为８％。普伐他汀治疗组ＬＤＬ－Ｃ降低２８％，常规治疗组为１１％。研究６年期间两组间的总死亡率类似。
ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的结果可能与普伐他汀相对于常规治疗组间ＴＣ（９．６％）和ＬＤＬ－Ｃ１６．７％降低幅度差别不大有关。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的结果说明，他汀类药物对冠心病一级和二级预防的作用主要应归因于降胆固醇的作用。
ＰＲＯＳＰＥＲ
ＰＲＯＳＰＥＲ共纳入年龄在７０～８２岁、患有心脏病或有心脏病危险因素、胆固醇水平为４～９ ｍｍｏｌ／Ｌ的患者５８０４例，患者接受普伐他汀（４０ ｍｇ／ｄ）或安慰剂，平均随访３．２年。 结果显示，普伐他汀组ＬＤＬ－Ｃ降低３４％，冠心病死亡、ＭＩ或卒中综合终末事件较安慰剂组降低１５％，冠心病死亡率降低２４％。尽管治疗对卒中的发生没有明显作用，但是短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）的发生率有所降低。观察结果还显示，他汀类药物治疗能够部分改善认知功能。
ＰＲＯＶＥ ＩＴ－ＴＩＭＩ２２
ＰＲＯＶＥ ＩＴ－ＴＩＭＩ２２研究主要观察４１６２例ＡＣＳ患者发病后立即用不同强度的他汀类（普伐他汀４０ ｍｇ／ｄ和阿托伐他汀８０ ｍｇ／ｄ）降脂治疗对降低心血管事件的效果。平均观察２年。
结果表明，大剂量降脂组ＬＤＬ－Ｃ从１０６ ｍｇ／ｄｌ 降至６２ ｍｇ／ｄｌ，标准降脂组ＬＤＬ－Ｃ从１０６ ｍｇ／ｄｌ 降至９５ ｍｇ／ｄｌ。主要终点为死亡和主要心血管事件危险，大剂量降脂组比标准降脂组低１６％（Ｐ＝０．００５）。通过对ＡＣＳ患者的基础情况分析发现，ＬＤＬ－Ｃ≥１２５ ｍｇ／ｄｌ的患者，大剂量降脂治疗能更有效地减少其心血管事件的发生。但对于基线ＬＤＬ－Ｃ＜１２５ ｍｇ／ｄｌ的患者，两组间差异无统计学意义。此外，对＜６５岁的患者，大剂量治疗组心血管事件发生率比标准降脂治疗组低，而对＞６５岁的患者，两组间差异无统计学意义。
2004-08-17 14:18
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近两年公布的他汀类临床研究结果表明，ＬＤＬ－Ｃ降得更低些，临床上可获得更大益处。这无疑是对当前胆固醇治疗指南的挑战，因为无论是的ＡＴＰⅢ还是欧洲指南，推荐的ＬＤＬ－Ｃ目标值似乎都偏高。因此，ＡＴＰⅢ及时修订指南也是必然。更有说服力的ＬＤＬ－Ｃ治疗目标值，尚有待正在进行的临床试验如ＴＮＴ和ＩＤＥＡＬ结果公布后确定。
我们必需清楚地认识到，降低胆固醇是预防心血管疾病的首要目标。但即使是修订前指南中推荐的ＬＤＬ－Ｃ目标值，中国的大多数患者也并没有达到。因此，加强宣传和教育，重视冠心病及其高危患者的降脂治疗，并结合中国的实际情况确定目标，还有许多工作要做。
2004-08-17 14:18
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血脂主要指血浆内的胆固醇和甘油三酯。血脂虽仅占全身脂类的极小部分，但因其与动脉粥样硬化的发生、发展有密切关系，故备受公众关注。
症状起因：从原因上分，一类是由遗传因素所决定;另一类则取决于后天的环境因素。后一类占大多数。主要由四方面因素造成：①生活方式，包括膳食营养、体力活动、精神应力、情绪变化、烟酒嗜好等;②药物作用，诸如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、肾上腺皮质激素、口服避孕药等;③内分泌代谢障碍，主要有糖尿病、甲状腺功能异常、肥胖、高尿酸血症等;④某些疾病，如肾病综合红斑狼疮、骨髓病等。此外，血脂(蛋白)的测定可明显受实验室和受检者取血时状况的影响。抽血应在保持平素饮食半个月、禁食12小时后进行，前一天不饮酒和作剧烈活动;正常情况下，血脂(蛋白)水平可有增减10%的波动，实验室允许有3%-5%的变异。糖尿病：尤其是2型糖尿病伴肥胖症者，血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高，而高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白a降低。肾病综合征：肾病综合征时血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，甘油三酯也升高。与肥胖的关系肥胖人的脂肪代谢特点是：血浆游离脂肪酸升高，胆固醇、甘油三酯、总脂等血脂成分普遍增高。说明脂肪代谢紊乱。肥胖人的血浆胆固醇水平在5.2毫摩尔升以上的可占55.8%。男子在60岁以后，女子在50岁以后，血浆胆固醇水平都将显著升高。患肥胖病时，机体对游离脂肪酸的动员利用减少，血中的游离脂肪酸积累，血脂容量升高。碳水化合物引起的高甘油三酯血症的病人容易肥胖。当这类病人进食的碳水化合物较多或正常时，血浆的甘油三酯升高;而减少碳水化合物的摄入量，高脂血症就可好转甚至消失。同样，体重下降也能使这些病人的血浆甘油三酯下降至正常水平。血浆胆固醇和甘油三酯的升高与肥胖程度成正比。血脂水平的下降对于防止动脉粥样硬化及冠心病都具有重要意义。所以说肥胖者控制饮食、减轻体重是十分必要的。
可能疾病：家族性混合型高脂血症 高脂蛋白血症 脂肪营养不良 海洛因肾脏病 脂肪肝
就诊科室：血液
