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多国最新乙肝治疗指南推荐

发病时间:不清楚

按 慢性乙型肝炎(简称慢性乙肝)是一种流行广泛、危害严重的传染性疾病,严重威胁着人类的健康。慢性乙肝已成为影响全球的重大公共卫生问题。我国是乙肝大国,慢性乙肝给我国造成沉重的疾病负担。长期以来,对于慢性乙肝的治疗是临床医师关注的重点和讨论的焦点,也是肝脏疾病研究领域的一个热点。美国、加拿大和日本在2007年相继对慢性乙肝治疗指南进行了更新,现分别从乙肝患者的治疗标准、治疗药物以及疗程等方面进行指南比较,供读者参考。

1. 指南推荐的乙肝患者治疗标准

2007年美国、加拿大、日本等国根据近年来肝病领域的研究进展以及各国的特殊情况,各自对乙肝临床治疗指南进行了更新,3个新指南对需治疗慢性乙肝患者的标准有各自的规定。

2007年美国肝脏病研究学会(AASLD)制定的乙肝治疗指南主要根据ALT水平和乙肝病毒载量来决定是否给予治疗:ALT>2 × ULN(正常值上限)、HBV DNA>2×104 IU/ml的慢性乙肝患者,无论其e抗原状态都需要治疗。其他慢性乙肝患者如需治疗则要考虑到肝活检结果、患者年龄、家族史。对ALT上下波动或者轻微升高的患者应该考虑肝活检,尤其是年龄大于40岁者。如果肝活检有中重度坏死性炎症或重度肝纤维化,就应开始治疗。ALT升高超过正常两倍以上的儿童,如果ALT持续升高超过6个月,应考虑治疗。对于肝硬化患者,肝功能处于代偿期时,HBV DNA≥2000 IU/ml需考虑治疗,如果HBV DNA<2000 IU/ml,出现ALT升高则治疗。肝功能处于失代偿期时HBV DNA为聚合酶链反应(PCR)不可测水平时考虑肝移植,如HBV DNA为PCR可检测水平,则需抗病毒治疗,同时考虑肝移植。

加拿大最新乙肝治疗指南主要根据病毒载量来决定治疗,慢性乙肝患者HBeAg阳性、HBV DNA>2×104 IU/ml、同时ALT升高;或者HBeAg阴性、HBV DNA>2000 IU/ml、同时ALT升高则需要治疗。其他慢性乙肝患者如需治疗同样要考虑到肝活检结果、患者年龄。肝硬化患者,肝功能处于代偿期,HBV DNA>2000 IU/ml需要考虑治疗;肝功能处于失代偿期,无论HBV DNA处于何种水平均需治疗。

需要指出,加拿大指南建议ALT正常值上限需要调整,当血清ALT水平高于目前正常值上限的0.75倍(男性)或0.5倍(女性)时应考虑为活动性病毒性肝炎。正常ALT水平不能排除严重的肝脏疾病,ALT水平和疾病最终的结局没有关系。因此,不能仅因为患者ALT水平正常而不予治疗。

日本指南主要根据患者ALT水平来决定是否给予治疗,指南认为,当慢性乙肝患者ALT持续在正常值上限的1.5倍时需要进行抗病毒治疗。同时进一步指出即使ALT在正常值的1.5倍之内,但持续异常,也需要考虑抗病毒治疗。但在老年,HBeAg阴性和抗病毒治疗有困难的患者,也可以采取随访和肝脏支持治疗[例如熊去氧胆酸(UDCA)和复方甘草酸苷(SNMC)]。

2. 指南推荐的治疗药物

目前获准上市治疗慢性乙肝的抗病毒药物有6种,分别为标准干扰素(IFN-α)、聚乙二醇干扰素(Peg IFN-α)、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。

所有指南都认同慢性乙肝治疗的目的为通过最大程度、长期持续抑制HBV DNA的复制,从而延缓或阻止乙肝疾病的进展,最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿或肝癌的发生。基于这一目的,指南推荐基于患者的不同情况,选定一种抗病毒药物开始治疗,如有可能,尽可能地选择最强效和最低耐药的抗病毒药物。所以,3个指南分别做出以下推荐。

2007年美国AASLD乙肝治疗指南推荐对需治疗的初治慢性乙肝患者,初始治疗可使用目前已被批准的6种抗病毒药物,但是拉米夫定和替比夫定由于高耐药发生率而不被推荐优先使用,儿童患者可采用IFN-α或拉米夫定,肝硬化患者慎用或禁用干扰素。指南评价目前获准的核苷类药物中,恩替卡韦为强效抗病毒药物,同时具有最低的耐药率发生率。

加拿大乙肝治疗指南推荐对于病毒载量低(HBV DNA<2×107 IU/ml)的慢性乙肝患者,可使用6种已被批准的药物进行治疗,而对于高病毒载量(HBV DNA>2×107 IU/ml)的患者,推荐恩替卡韦或者替比夫定治疗。对于慢性乙肝肝硬化患者的治疗可选择核苷类药物如恩替卡韦、阿德福韦或替比夫定,而干扰素慎用。

另外,加拿大指南评价恩替卡韦是具有最强的抗病毒能力和最低耐药发生率的抗病毒药物,可以作为无论处于何种病毒载量水平的慢性乙肝患者一线治疗的选择。对于拉米夫定由于其高耐药率,而不再适合作为慢性乙肝一线治疗的选择。

日本指南中对于核苷初治慢性乙肝患者,推荐HBeAg阳性年轻病例(35岁以下),抗病毒治疗的原则是采用IFN-α长期间歇使用或者短期联合IFN-α、类固醇和核苷(酸)类似物。但在病理改变轻微的患者,可以随访以期待患者的HBeAg自然转阴。对于中年或老年慢性乙肝病例(年龄超过35岁),长期恩替卡韦治疗为标准治疗。

3. 慢性乙肝治疗的疗程

慢性乙肝患者的抗病毒治疗需何时终止,3个指南的意见基本相似。目前仍采用传统的治疗终点,针对不同的患者群体,停止治疗的标准不同。美国AASLD指南和加拿大指南中,HBeAg阳性慢性乙肝患者达到HBeAg血清转换后,并在出现抗HBe抗体后,需要巩固治疗至少6个月或6~12个月后方可停止治疗,停药后需密切监测,以便复发后及时治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者,各指南都建议进行长期抗病毒治疗直到出现HBsAg血清转换。对于肝硬化患者,各国指南意见一致:无论处于代偿期还是失代偿期,均须长期治疗或进行肝移植。

日本指南认为,年轻的HBeAg阳性慢性乙肝患者依靠自身的免疫能力加上长期间歇INF治疗,有可能使HBeAg转阴;而对于中年或老年的慢性乙肝患者则需要长期的抗病毒治疗。

4. 总结

目前所有的指南一致认为,慢性乙肝治疗的目的是最大限度地长期抑制HBV DNA的复制。所以在评估选择一种抗病毒治疗时,强效抑制乙肝病毒复制的能力成为一个重要指标。而核苷类药物耐药问题导致抗病毒疗效丧失,无法达到长期治疗的目的,因此核苷类药物耐药的发生率成为选择治疗药物的重要考量因素。

三国指南在药物的选择上,都认同恩替卡韦作为一种最强效和拥有最低耐药的核苷类药物。由此,在美国AASLD指南中拉米夫定和替比夫定因高耐药发生率而不推荐作为优选治疗的选择,同时,加拿大指南中推荐恩替卡韦为所有慢性乙肝患者(无论病毒载量多高)治疗的一线用药,在日本的指南中,更是将恩替卡韦作为中年或老年、核苷初治慢性乙肝患者核苷类药物治疗的首选。

对于何种慢性乙肝患者需要治疗,ALT还是一个重要的考量因素,但是在加拿大指南中提出需要调整目前ALT正常值上限。就目前的ALT正常值上限而言,只要ALT水平高于0.75×ULN(男性)或0.5 ×ULN(女性)的慢性乙肝患者就应考虑为活动性病毒性肝炎,同时HBV DNA水平符合治疗标准,ALT只要升高就需治疗。所有指南对于HBV DNA持续升高,而ALT水平低的患者,建议需要考虑患者年龄、肝活检结果、家族史等来决定是否需进行抗病毒治疗。

决定是否开始抗病毒治疗中,对于HBV DNA水平,不同的指南有不同的推荐,如对于HBeAg阴性慢性乙肝患者,美国指南为血清HBV DNA>20000 IU/ml,而加拿大指南为HBV DNA>2000 IU/ml。

抗病毒治疗的疗程方面,所有的指南都认为慢性乙肝需要一个长期治疗和随访的过程,对于HBeAg阳性患者,需要在出现HBeAg血清学转换同时HBV DNA转阴后继续巩固治疗至少6个月,而HBeAg阴性患者需要长期持续抗病毒治疗直至HBsAg血清学转换。

抗*素 2007-12-30 16:59 投诉

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精选回答(1)

陈元珍 主治医师 青岛肝病康复中心

擅长:长于乙型肝炎、丙型慢性肝炎、爆发性肝衰竭、肝硬化门脉高压的治疗,其治疗效果得到广大患者的肯定,收到很多病友喜爱。

提问

有一定参考价值,谢谢文献分享。
根据我从医30年的经验,乙肝的治疗采用中西结合效果更佳

2013-02-19 15:44

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医生回答(13)

郎太平 主任医师 西安华仁医院

擅长:治疗各类肝炎、肝硬化等

提问

建议检查肝功,只要肝功能正常.一般不需要治疗,平时注意休息,不过度劳累,适当运动;心理上不要有压力,和正常人一样生活,戒烟酒,禁辛辣油腻食物.定期检查肝功能即可。

2017-12-22 13:53

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郎太平 主任医师 西安华仁医院

擅长:治疗各类肝炎、肝硬化等

提问

乙肝的治疗最要是抗病毒治疗结合保肝治疗。乙肝患者平时饮食要清淡,不吃辛辣油腻的食物,不熬夜,不抽烟喝酒,不过度劳累,定期做好相关检查。

2017-12-05 16:42

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高子敏 主任医师 河南省医药科学研究院附属医院

擅长: 从事临床肝病诊疗20余年,擅长各型病毒性肝炎及肝病的医治、鉴别与抢救。不仅学兼各家、熟谙各种肝病治疗学说,更汇通祖国中医理论,娴熟医经,能熟练地掌握针灸技术并进行穴位注射等,尤其对中西结合的肝病治疗方面颇有心得,见解独到,有着独特的治疗理论和出色的成绩,为肝病治疗个体化进行了有益尝试,并获得了显著成效,受到了同行的广泛赞誉。

提问

乙肝的治疗最要是抗病毒治疗结合保肝治疗。乙肝患者平时饮食要清淡,不吃辛辣油腻的食物,不熬夜,不抽烟喝酒,不过度劳累,定期做好相关检查。

2017-07-03 15:49

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刘桂芝 主任医师 西安华仁医院

擅长:擅长中西医治疗肝病,肝硬化,肝硬化,乙肝大小三阳,丙肝,脂肪肝,肝功异常等疑难杂症。

提问

乙肝转阴目前没有特效疗法.
建议检查肝功,只要肝功能正常.一般不需要治疗,平时注意休息,不过度劳累,适当运动;心理上不要有压力,和正常人一样生活,戒烟酒,禁辛辣油腻食物.定期检查肝功能即可

2016-05-04 17:07

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李亚磊 主治医师 北京京军国际肝病医学研究院

擅长:治疗乙肝大小三阳、丙肝、肝硬化、肝腹水、肝癌、酒精肝、脂肪肝等。

提问

乙肝治疗的方法很多,但是要找到一种适合自己的有效方法不是那么容易。在治疗的时候一定要选择适合自己的有效方法,避免治疗误区,鉴于传统治疗方法的不理想和局限性,您可考虑目前的最新技术。部分患者也是可康复的。

2015-06-01 16:18

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丁祥云 副主任医师 上海新科医院

擅长:对乙肝、大三阳、小三阳、丙肝、脂肪肝、肝硬化、肝纤维化等各种肝病的治疗都有显著疗效

提问

您好,可以跟我说详情情况。 病因:乙肝小三阳病毒感染身体后,普遍生存于血液、唾液、阴部分泌液、母乳、精液等处,介绍:有少部分“小三阳”患者很可能会转化为肝硬化、肝癌,危害更大。 建议:乙肝小三阳饮食护理对于患者是非常重要的,小三阳患者应多吃一些对身体有利的食物.

2014-08-18 16:07

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曾焕森 主治医师 广西南宁市友爱医院

擅长:乙肝大小三阳、转氨酶高、肝功能异常、急慢性肝炎、肝硬化腹水、丙肝等肝难杂症治疗,任南宁友爱医院肝病主治医师40年,经验丰富。

提问

乙肝的治疗最要是抗病毒治疗结合保肝治疗。乙肝患者平时饮食要清淡,不吃辛辣油腻的食物,不熬夜,不抽烟喝酒,不过度劳累,定期做好相关检查。

2014-02-20 09:21

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李奕欢 主治医师 首都医科大学附属北京中医医院

擅长:全科

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你好!我们平常所说的乙肝包括两方面情况,一是乙肝病毒携带者,肝功正常的,这种情况是不用治疗的,但需要定期复查肝功,平时不要饮酒;另一种情况是慢性活动性乙型肝炎。需要抗病毒治疗的。
中药治疗慢乙肝在保肝、降酶、退黄等方面都有其优势,但在抗病毒方面还远远不如西药。所以我们要客观看待中医对于乙肝治疗问题。

2016-11-25 10:51

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闵文强 主治医师 贵阳市妇幼保健院

擅长:全科

提问

乙肝患者平时饮食要清淡,不吃辛辣油腻的食物,不熬夜,不抽烟喝酒,不过度劳累,定期做好相关检查。乙肝治疗的方法很多,但是要找到一种适合自己的有效方法不是那么容易。在治疗的时候一定要选择适合自己的有效方法,避免治疗误区,鉴于传统治疗方法的不理想和局限性,您可考虑目前的最新技术。部分患者也是可康复的。

2016-02-24 16:47

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姚隆华 主治医师 武汉市中心医院

擅长:全科

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过度劳累过度劳累(包括繁重的体力劳动和脑力劳动),可以破坏机体相对平衡的免疫状况,促使乙肝病毒复制加剧,肝脏负担加重,导致肝炎复发。过度劳累的情况有以下几种:长途跋涉、熬夜、精神高度紧张、工作压力过大、情绪波动、暴怒和斗殴以及房事过频等等。

2016-02-16 20:54

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姚隆华 主治医师 武汉市中心医院

擅长:全科

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检查两对半,, 两对半检查的第1 3 5阳性的就是大三阳的啊 两对半检查的第1 4 5阳性的就是小三阳的啊.指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中,表面抗原(HBsAg),E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性.凡出现“小三阳”,均提示急性或慢性乙型肝炎,体内病毒复制,为乙型肝炎病毒复制状态.小三阳通常是由“大三阳”转变而来,是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力.只要肝功正常,HBVDNA不超标就可不治疗,但需要定期复查.

2016-02-15 10:00

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刘新娟 主治医师 青岛市第五人民医院

擅长:全科

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你好, 乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种世界性疾病.发展中国家发病率高,据统计,全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占1.3亿.多数无症状,其中1/3出现肝损害的临床表现.目前我国有乙肝患者3000万.乙肝的特点为起病较缓,以亚临床型及慢性型较常见.无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化.本病主要通过血液,母婴和性接触进行传播.乙肝疫苗的应用是预防和控制乙型肝炎的根本措施.

2016-02-12 19:45

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刘新娟 主治医师 青岛市第五人民医院

擅长:全科

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你好:正常人感染乙肝病毒后,大部分人自身免疫能够清除病毒,自身就会恢复健康,化验结果显示2.4.5阳性,或者2.5阳性的患者就是这种情况。还有一小部分人,感染乙肝病毒后,自身免疫不能有效清除病毒,转化为乙肝大、小三阳。这些人的治疗就需要借助药物打破免疫耐受,促使体内免疫系统对乙肝病毒产生免疫应答,就可以恢复健康。

2016-02-08 12:36

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肝硬化

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。临床上早期由于肝脏功能代偿较强,可无明显症状;后期则有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。肝硬化在我国以20~50岁的男性多见,青壮年的发病多与病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生虫感染有关。

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