发病时间：不清楚
尿失禁恳请医生给详细回复一下。谢谢
补充说明：尿失禁恳请医生给详细回复一下。谢谢
6*7 2005-10-06 19:57
我要咨询
精选回答(1)
压力性尿失禁是在患者运动、用力、打喷嚏或咳嗽时等增加腹压活动时的不自主的漏尿。20岁以上女性尿失禁平均患病率25% ,压力性尿失禁占所有女性尿失禁患者的52 % ,混合性尿失禁占11% ,急迫性尿失禁占37 % 。怀孕及阴道分娩均为压力性尿失禁的危险因素,未生育、剖腹产史、阴道分娩史的女性压力性尿失禁年龄标准化患病率依次递增。
1病史和症状
1.1 分娩史 产伤是引起SUI的重要原因之一,故应详细询问有关阴道分娩时的情况,有无难产、阴道助产和产伤史。
1.2 症状 在增加腹压时（泛指腹压增大的各种运动，如咳嗽、喷嚏、大笑、运动）发生经常的、不自主的漏尿。
3.2 体征和特殊检查
3.2.1 妇科阴道检查：注意有无子宫脱垂、膀胱和尿道膨出。用食中二指放入患者阴道内约3～4cm处，并嘱患者收紧阴道，如提肛肌、耻骨肌张力正常，可感觉阴道壁紧压检查两指。
3.2.2 局部神经刺激试验：用针刺会阴部皮肤，如发现该处感觉迟钝甚至消失，且肛门括约肌松弛，则提示局部神经有损害。再用手指轻触患者阴蒂头，注意球海锦体肌、肛门括约肌有无收紧现象，若无则提示脊髓下段之骶2、3、4神经有损害。
3.2.3咳嗽－漏尿试验（Cough Stress Test）： 是一个简单可靠的诊断手段，可作为筛查试验。患者在膀胱充盈情况下取膀胱截石位，反复咳嗽或用力数次，见短暂的少量或滴状遗尿。
3.2.4残余尿测定： 让患者膀胱充盈后排尿，测排尿量，然后导尿测残余尿量（正常在50ml以下）。
3.2.5护垫试验(Pad Test)： 在咳嗽－漏尿试验无遗尿时进行。患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，然后再称重得出遗尿。
3.2.6 指压试验(Marshall-Bonney Test)： 以食、中两指伸入阴道，分开置于后尿道两侧，注意勿压在尿道上。将尿道旁组织向耻骨的方向托起，尿道随之上升，从而恢复尿道与膀胱的正常角度。作此试验前，让患者咳嗽有溢尿，作此试验时，再让患者咳嗽，不再溢尿，则提示压力性尿失禁可能性大。
3.2.7 棉签试验(Q-Tip Test)： 患者取膀胱截石位，将一个消毒润滑的棉签插入尿道，使棉签处于膀胱与尿道交界处，分别测量患者在静息时和屏气时棉签棒与水平线之间的夹角。如该角度<15°说明有良好的解剖学支持；>30°说明解剖学支持薄弱；15～30°时结果不能确定。对<30°而有压力性尿失禁者应进一步做尿动力学实验。
3.3 尿动力学检查
尿动力学检查由一系列膀胱－尿道动力学试验组成，包括尿流率测定（Uroflowmetry）、充盈期－排尿期膀胱压力测定（Filling/Voiding Cystometry）、残余尿量测定(Post-Void Residual Volume, PVR)、腹部漏尿点压测定(Valsalva Leak Point Pressure, VLLP)、尿道压力描记(Urethral Pressure Profile, UPP)、压力－流率学研究(Pressure-Flow study, P/Q)以及尿道括约肌肌电图分析(Electromyography)等等。
3.3.1 尿道压力描记(UPP)
3.3.1.1 静态尿道压力描记（Resting Urethral Pressure Profile，RUPP）：在膀胱及周围组织处于静止状态下描记沿尿道长度各点压力分布。正常女性RUPP分布特征之一是最大尿道压出现在尿道的中段，这与尿道横纹扩约肌的分布部位相一致。若RUPP过低，表明存在内在括约肌功能缺陷。
3.3.1.2 动态加压尿道压力描记（Stress Urethral Pressure Profile）：可以获得尿道压力的动态变化，反映在腹压增加时尿道的闭合功能。最大尿道闭合压（Maximal Urethral Closure Pressure，MUCP）在正常女性大于零，而SUI患者则等于或小于零；最大尿道闭合压小于20cmH20是诊断内在括约肌功能缺陷的指标之一。压力传导率（Pressure Transmission Rate）在正常女性大于1，而SUI患者则小于或等于1。
3.3.2 腹部漏尿点压(Valsalva Leak Point Pressure, VLLP)咳嗽漏尿点压（Cough Leak Point Pressure，CLPP）测定：VLPP可以反映SUI的严重程度。VLPP测定时，盆底肌肉处于松弛状态，因此，VLPP代表真正尿道内在括约肌闭合尿道的功能，VLPP越低，ISD越严重。严重的ISD患者VLPP小于60 cmH20；轻度者ISD在60～90 cmH20之间；而VLPP大于90 cmH20 时则为II型。 CLPP测定的是在咳嗽动作出现漏尿时膀胱内的压力。咳嗽动作时，盆底肌肉有反射性收缩作用，可以加强尿道闭合（尿道中段）。测定VLPP作为初步检查手段，若VLPP结果阴性，则进一步行CLPP测定。如果CLPP高于VLPP，说明盆底肌肉可以产生有效收缩；反之，如果CLPP与VLPP相同，则表明尿道外括约肌功能缺乏。
3.3.3 尿流量测定(uroflowmetry)： 是一种无创、易行、廉价的检查方法。最大排尿速度<15ml/s和排尿量<150ml为异常。
3.3.4 膀胱内压力测定： 残余尿<50ml，第一次尿感出现在注入盐水150～200ml时；最大尿容量>400ml，膀胱内收缩压随注水而上升，注水停止压力不再回至基线，无逼尿肌不稳定收缩；腹压升高时有漏尿。
3.3.5 尿道外括约肌的肌电图检查 (Electromyography)：有究结果显示，73％的ISD患者存在肌源性损伤和括约肌功能下降，主要包括括约肌运动单位体积减小、数目减少。
3.4 辅助检查
3.4.1 实验室检查： 主要是尿常规检查籍以了解尿路有无感染存在，必要时进行尿液的细菌培养。
3.4.2 B超检查： 了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度。如以下三项指标中有两项以上符合，则可以诊断。①休息状态的膀胱角≥95°。②膀胱角与耻骨弓距离≥2.3cm。③膀胱颈的活动度≥20°。
3.4.3 X线检查： 膀胱尿道造影可以了解尿道角度的变化，膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的变化。动态膀胱显影录像可以动态和连续地观察膀胱颈的变化。
3.4.4 内窥镜检查 尿道镜和膀胱镜检查有助于了解尿道长度、张力和除外膀胱粘膜的病变。
治疗：
(一)非手术治疗非手术治疗仍以盆底肌肉锻炼(ｐｅｌｖｉｃｆｌｏｏｒｍｕｓｃｌｅｅｘｅｒｃｉｓｅｓ,ＰＦＭＥ)、电磁神经刺激、药物和生物学反馈等治疗为主。会议有关于射频对ＳＵＩ治疗有效的报道。非手术治疗的危险性和并发症均较小,即使部分患者治疗效果不佳,也可减轻尿失禁的症状。多数学者认为,联合治疗优于单项治疗。盆底肌肉锻炼仍是被推崇的简单而有效的治疗方法。一项以尿动力学诊断ＳＵＩ的前瞻性研究发现,每周进行两次盆底肌肉锻炼,共4周,结果1/3的患者完全可以尿自禁。Ｍｏｒｋｖｅｄ对经尿动力学检查证实的ＳＵＩ患者进行单盲、随机的对照研究,患者经4个月盆底肌肉锻炼,以尿垫试验的漏尿量≤2ｇ为尿自禁标准,结果1年后随诊,53%的患者仍可尿自禁。证实盆底肌肉锻炼是有效的治疗方法,其疗效可维持1年以上。一项体外应用电磁神经刺激疗法,对ＳＵＩ、急迫性尿失禁和混合性尿失禁患者治疗6周的前瞻性随机对照研究,以尿垫试验为评价标准,结果体外电磁神经刺激疗法对3种尿失禁患者均有一定疗效而无副作用,尤其老年患者疗效更明显。另有一项对29例ＳＵＩ患者,采用Ｇａｌｉｌｅｏ2000振疗仪进行电磁神经刺激治疗的前瞻性随机研究,结果采用电磁神经刺激治疗,与采用电磁神经刺激与盆底肌肉锻炼联合治疗的疗效相比较,联合治疗的有效率高,明显提高了患者的主客观指标。韩国也有类似的报道。在药物治疗ＳＵＩ方面,α 1肾上腺素能受体激动剂通过会阴部运动神经α 1肾上腺素能 2受体发挥作用,可提高膀胱颈内口的收缩,提高尿道压力而达到尿自禁。国际4个双盲研究中心,对1913例ＳＵＩ患者采用以药物治疗与安慰剂的对照研究,并对疗效和副反应进行了荟萃分析。药物治疗组ＳＵＩ的发生频度明显低于安慰剂组。另外,一般药物作用发生在用药4周内,双盲研究组的疗效可维持3个月,而开放研究组的疗效可持续1年。一项比较α 1肾上腺素能受体激动剂和盆底肌肉锻炼治疗效果的研究发现,药物治疗者的疗效优于盆底肌肉锻炼者。药物治疗(盐酸米多君2 5ｍｇ,每天3次)的主要副反应为恶心、口干、疲乏和头痛等。恶心的发生率为23%,于用药2天即出现恶心症状者为64%,其中82%为轻、中度恶心。药物治疗的副反应明显高于盆底肌肉锻炼者。会议尚有关于应用雌激素替代治疗的少量报道。
(二)手术治疗
ＳＵＩ的手术治疗是费用较昂贵的治疗方法,但其治愈率高、可明显提高患者术后的生活质量,因此认为,对女性ＳＵＩ患者实行手术,是值得花费的治疗方法,是一线治疗方法。对于女性ＳＵＩ,耻骨后膀胱颈悬吊术(Ｂｕｒｃｈ手术)和悬吊带手术仍认为是有效的手术方法,对单纯ＳＵＩ的治愈率为85%～90%。耻骨后膀胱颈悬吊术仍以开腹或腹腔镜两种途径进行。悬吊带除了用合成材料制成的以外,尚有采用自体筋膜和尸体筋膜的报道。尿道中段悬吊术治疗女性ＳＵＩ的疗效,已得到普遍认同,因其使用不同材料的吊带、选择不同手术途径而有不同的名称,如无张力阴道尿道中段悬吊术(ｔｅｎｓｉｏｎｆｒｅｅｖａｇｉｎａｌｔａｐｅ,ＴＶＴ)、前路经阴道悬吊带术(ｉｎｔｒａ ｖａｇｉｎａｌｓｌｉｎｇ,ＩＶＳ)、经闭孔悬吊带术(ｔｒａｎｓ ｏｂｔｕｒａｔｏｒｔａｐｅ,ＴＯＴ)和湿必克(ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃａｎｄａｒｃ,ＳＰＡＲＣ)悬吊术等。还有在悬吊带处安装可调节松紧装置的报道,对术后症状复发的患者,可再进行微创手术,进行悬吊带松紧度的调节。但此装置价格昂贵。目前应用最多的的悬吊带术为ＴＶＴ术。前几年文献报道,腹腔镜下Ｂｕｒｃｈ手术的治愈率优于开腹手术。此次会议有多篇文章的长期随访报告提出,开腹手术和腹腔镜下Ｂｕｒｃｈ手术的治愈率均为90%左右。一项对310例ＳＵＩ患者实施Ｂｕｒｃｈ手术的研究报道,55 2%患者术前造影显示膀胱颈呈漏斗状,术后6个月造影,仍有12 3%患者的膀胱颈呈漏斗状;并发现术后膀胱颈持续呈漏斗状者,复发和发生尿急迫症状的危险性增加。因此认为,术后膀胱颈是否呈漏斗状,是1个重要的预测手术结局的参数。欧洲和澳洲一些国家的前瞻随机性的研究结果表明,ＴＶＴ术和Ｂｕｒｃｈ手术的结局均良好。但ＴＶＴ术费用低,手术切口感染、泌尿系感染及术后尿排空困难等并发症,均低于Ｂｕｒｃｈ手术。虽然ＴＶＴ术和腹腔镜下Ｂｕｒｃｈ手术均为微创手术,但70岁以上患者的两种手术后病率仍较高。且腹腔镜下Ｂｕｒｃｈ手术难度较大,手术者需经一定时间的培训。会议报道不同悬吊带术与ＴＶＴ术比较的文章较多。一项对200例ＳＵＩ患者进行ＴＶＴ术和ＩＶＳ术效果比较的多中心、随机对照研究,ＴＶＴ术和ＩＶＳ术的主观治愈率分别为90%和84%,客观治愈率分别为87%和78%,两者比较,差异无显著性(Ｐ>0 05);术后尿垫试验及尿急迫发生率也无差异。ＴＯＴ术中悬吊带经一侧闭孔穿进至另一侧闭孔穿出的操作,为Ｄｅｌｏｒｍｅ在2001年首次报道,该术式损伤血管和神经的机会较少,但有损伤膀胱和尿道的危险。避免膀胱和尿道的并发症的重要方法,是术中分离组织应充分。关于报道ＴＯＴ术最大样本的1篇多中心研究,为165例患者的疗效观察,97 5%的患者无发生术中并发症;术后平均随访5个月,主观治愈率为82 2%,症状明显改善为6 8%,治疗无效为9 5%。另一项对61例ＳＵＩ患者比较ＴＯＴ术与ＴＶＴ术疗效的前瞻性随机研究报道,两种手术治愈率相似。ＴＯＴ术的手术时间平均为15ｍｉｎ,较ＴＶＴ术的平均时间短;膀胱损伤和术后尿排空困难的发生率也明显低于ＴＶＴ术。ＳＰＡＲＣ悬吊术是以耻骨上为穿刺点,使悬吊带从阴道穿出,自上而下的途径,泌尿科医生更为熟悉。一项对59例ＳＵＩ和混合性ＵＩ患者应用ＳＰＡＲＣ悬吊术后随访1年的研究报道,主观治愈率为94 4%,客观治愈率为85 5%;6 8%患者发生膀胱穿孔。研究认为,ＳＰＡＲＣ悬吊术治疗ＳＵＩ的疗效与ＴＶＴ术相似。会议还有对47例行ＴＶＴ术与38例行ＳＰＡＲＣ悬吊术患者疗效比较的报道,行两种手术患者的年龄、产次及前次有无尿失禁手术史等方面相同,术后14周经尿动力学检查评价,ＴＶＴ术的治愈率为95 6%,ＳＰＡＲＣ悬吊术为76 2%(Ｐ=0 06);术中膀胱穿孔的发生率,ＳＰＡＲＣ悬吊术高于ＴＶＴ术。新西兰的一项研究发现,ＳＰＡＲＣ悬吊术术后尿排空困难发生较少。另一随机研究报道,ＳＰＡＲＣ悬吊术与ＴＶＴ术的术后并发症相似。有关悬吊带手术后的吊带侵蚀(ｅｒｏｓｉｏｎ),会议仅有1篇文章报道。ＴＶＴ术后的吊带侵蚀发生率为3 72%,阴道发现有吊带侵蚀者,可经阴道取出吊带或用阴道黏膜瓣覆盖。
三、尿失禁治疗前后患者的生活质量评估
尿失禁影响10%女性的生活质量。对尿失禁这一影响生活质量的疾病,生活质量调查一直是评价治疗的重要方法。韩国的一项对3372例尿失禁妇女性生活质量的调查发现,性生活的评分与尿失禁的相关性显著,与产次也明显相关。对ＳＵＩ患者分别行单纯ＴＶＴ术和同时行阴道膨出修补术及子宫切除术后的生活质量评分比较发现,ＴＶＴ术后的患者生活质量均有明显提高。单纯行ＴＶＴ术及同时行阴道膨出修补术患者的生活质量评分,低于同时行子宫切除的患者;行ＴＶＴ术和同时行阴道膨出修补术的患者有较高的阻塞症状,认为有盆底膨出伴有ＳＵＩ的患者,行阴道重建术同时行ＴＶＴ术,是有效的治疗方法。
四、盆底损伤性疾病的重建手术治疗
在本次会议上,对盆底损伤性疾病、尤其是盆底支持结构缺陷而导致的盆腔器官膨出(ｐｅｌｖｉｃｏｒｇａｎｐｒｏｌａｐｓｅ,ＰＯＰ)的重建手术治疗,也进行了专门讨论。子宫切除术后穹窿膨出是临床上一个棘手的问题。除了骶棘前悬吊术(ｃａｃｒａｋｃｏｌｐｏｐｅｘｙ),经阴道的穹窿骶棘韧带固定术(ｓａｃｒｏｓｐｉｎｏｕｓｌｉｇａｍｅｎｔｆｉｘａｔｉｏｎ,ＳＳＬＦ),也在近几年得到了开展,穹窿骶棘韧带固定术就是其方法之一。Ｌｅｖｙ等发明了一手指状推针器,可以帮助减少组织分离,暴露骶棘韧带,进而可减少手术时间、出血量及血管损伤的发生。澳大利亚的Ｆａｒｎｓｗｏｒｔｈ对93例患者行阴道穹窿膨出的经阴道后路悬吊带术(ｐｏｓｔｅｒｉｏｒＩＶＳ),术后主观治愈率为84%,满意率为80%;20%的患者须进一步用补片进行修补。吊带的侵蚀发生率为10%。一项采用骶前悬吊术与经阴道后路悬吊带术比较的多中心、前瞻性研究,结果47例穹窿膨出患者中,采用骶前悬吊术者在手术时间、出血量及住院时间等方面,均稍优于采用经阴道后路悬吊带术者;对于术后阴道前壁膨出的复发率,骶前悬吊术也低于经阴道后路悬吊带术。腹腔镜下骶骨悬吊术对穹窿膨出的治愈率,会议报道为88%～100%。欧洲的一项关于穹窿膨出实施腹腔镜下骶骨悬吊术的队列研究报道,对25例患者分别使用普理灵吊带及以猪小肠黏膜为网片的临床结局进行比较,结果发现,使用普理灵吊带及猪小肠黏膜网片的手术成功率均为100%。使用猪小肠黏膜网片的患者有2例感染,使用普理灵吊带的患者有1例远期感染和1例吊带被侵蚀。对阴道后壁膨出,有学者提出了一种新的术式———阴道直肠隔重建术,并对19例患者进行了术后评估。认为该术式对膨出的阴道后壁进行了较好的解剖恢复;在平均随访了30 7个月后,治愈率达95%;术后性生活质量比术前有明显提高。盆底器官膨出行修复手术后,对复发因素进行分析发现,年轻且为重度盆底器官膨出的患者,行重建术后的复发率较高。一项关于女性盆底结构重建的研究报道,在450名表现为阴道前壁膨出及ＳＵＩ的前盆腔缺陷患者,施行恢复阴道解剖的重建手术,仅0 4%的患者发生了骨髓炎。说明修复手术效果肯定、安全,可减少开腹手术的术后病率.
2005-10-06 21:28
举报相关问题
向医生提问
国际尿控协会(InteRNAtionalContinence Society，ICS)提出的压力性尿失禁(stress incontinence)定义为：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。如咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃、搬重物时，尿液不自主地从尿道口漏出的现象。
多发人群：高发年龄为45～55岁
临床检查：
治疗费用：市三甲医院约（3000 —— 5000元
尿石通丸
清热祛湿，行气逐瘀、通淋排石。适用于气滞湿阻型尿路结石以及震波碎石后者。
缩泉胶囊
补肾缩尿。用于肾虚之小便频数，夜卧遗尿。 老年人肾阳虚引起的尿急、尿频、遗尿；小儿遗尿、神经性尿频、压力性尿失禁、慢性前列腺炎、膀胱过度活动症。
复合维生素片
用于满足妇女怀孕时及产后对维生素、矿物质和微量元素的额外需求。预防孕期由于缺铁和缺乏叶酸引起的贫血。
左氧氟沙星片
适用于敏感菌引起的：1．泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎（包括产酶株所致者）。2．呼吸道感染，包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染。3．胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致。4．伤寒。5．骨和关节感染。6．皮肤软组织感染。7．败血症等全身感染。
